老年早期食管癌的内镜诊断和治疗
老年早期食管癌的内镜诊断和治疗
许春芳 石玉琪
215006 江苏省苏州市，苏州大学附属第一医院消化内科
[中图分类号] R 735.1 [文献标识码] A
doi：10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.003
我国是食管癌高发国家之一，且＞90%的食管癌患者确诊时已进展至中晚期，5年生存率＜20%。食管癌男性发病率高于女性，中老年易患，我国80%的患者发病时年龄＞50 岁，据统计男女合计平均年龄为63 岁，所以有相当一部分患者为老年人。食管癌发病隐匿，多数患者发现时已为中晚期，且老年人合并症多，体质差，传统手术或放、化疗疗效欠佳。因此，早期发现、早期诊断、早期合理治疗，是提高老年人食管癌的生存率、改善其生活质量的关键。早期食管癌是指病灶局限于黏膜层和黏膜下层，不伴有淋巴结转移的食管癌。近年来，随着新型内镜技术的涌现，老年高危人群的筛查、食管癌早期诊断和治疗都取得了喜人的成绩。
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内镜下诊断技术
普通胃镜可较为直观地显示食管病变，并可通过镜下活检获得病理诊断。新型内镜技术诸如色素内镜、放大内镜、窄带内镜、超声内镜、荧光内镜等可进一步观察，大大提高了食管癌诊断的准确率，也增加了食管癌早期诊断的可能性。
1.1 色素内镜早期食管癌镜下变化难以识别，只表现为黏膜上皮变色、粗糙及微血管改变，色素内镜利用染料，能够使病灶与正常黏膜在色彩上形成鲜明对比，清晰显示病灶范围，并指导指示性活检，是早期诊断食管癌的理想途径[1]。其中卢戈氏碘液染色在我国最为常用。鳞状上皮细胞富含糖原，碘染色着深棕色，可明显区别于缺乏糖原的异常细胞，这些常表明重度异型增生和鳞状细胞癌的存在[2-3]。各种染料也可联合使用，其对早期食管鳞癌检出的准确率高于单一碘染色，且对病变浸润程度评估也有一定价值[4]。
1.2 放大内镜 放大内镜能够将食管黏膜放大几十甚至上百倍，可以观察黏膜结构和微血管形态的细微变化，对于那些微小和浅表的早期肿瘤的诊断具有很高的价值，尤其在与电子染色内镜相结合时，其对黏膜特征显示更为清楚，可提高早期食管癌诊断的准确性，指导治疗方式的选择[5]。
1.3 窄带内镜内镜窄带成像术(NBI)，是利用光的传导和吸收特性，将传统宽光谱的红、绿、蓝三色滤色镜的光谱缩窄，仅留下窄带光谱。NBI大大提高了对食管上皮内癌、Barrett 食管等疾病的检出率。NBI图像中血管和黏膜的颜色对比明显，易于观察食管病变上皮乳头内毛细血管袢(IPCL)的形态，使用NBI 内镜对IPCL的评价预测肿瘤浸润深度的精确性可达85%。此外，智能电子分光技术(FICE)、智能电子染色内镜技术(I-Scan)等电子染色内镜也可应用于早期食管癌的筛查。
1.4 超声内镜超声内镜下早期食管癌的典型表现为局限于黏膜层且不超过黏膜下层的低回声病灶。超声内镜可清楚显示食管壁层次结构的改变、食管癌的浸润深度及病变与邻近脏器的关系，对于术前病变层次的评估有重要帮助。
1.5 其他内镜技术共聚焦激光显微内镜(CLE) 可放大组织至1000倍，通过“光学活检”实时提供早期食管癌的组织学成像[6]。自发荧光内镜(AFI)可将正常组织与病变组织自发荧光光谱的不同转换为成像颜色的差异从而加以区分[7]。
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内镜下治疗技术
老年食管癌患者由于年龄偏大，生理功能减退，合并基础疾病多，传统手术风险较大，术后并发症较多。所以内镜下治疗老年人早期食管癌是相对安全快捷的一种方式。自20世纪80年*开代**始，内镜黏膜切除术(EMR) 等内镜下治疗技术开始发展并日趋成熟[8-10]，现在已广泛应用于早期食管癌的治疗中。
2.1 EMREMR 是指内镜下将黏膜病灶整块或分块切除，其首先通过黏膜下注射将黏膜下层与固有肌层分离，然后利用不同的方法包括透明帽法(EMRC)、分片黏膜切除术(EPMR)、套扎法(EMRL) 等将病灶切除[1]。
2.2 多环套扎黏膜切除术(MBM)
MBM 是指使用改良食管曲张静脉套扎器进行多块黏膜切除的新技术，主要包括标记、套扎、圈套切除、处理创面等步骤。与EMR 相比，MBM 具有成本低、治疗时间短、操作简单、安全高效等优点，但操作中应注意规范化，以避免病变的残留。
2.3 内镜黏膜下剥离术(ESD)
ESD 是指在进行黏膜下注射后使用特殊电刀逐渐分离黏膜层与固有肌层之间的组织，将病变黏膜及黏膜下层完整剥离的方法。早期食管癌的ESD治疗在日本开展已有10年余，多用于治疗＞2 cm 的病灶[12-14]。ESD 的主要优点在于它能够留取足够的标本进行组织病理学检查，愈合快，且复发率低。
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内镜下诊治流程
老年人早期食管癌的内镜检查应以普通白光内镜检查为基础，综合上述特殊诊断技术，力求对病灶的病变范围、浸润深度有一定了解。对可疑病变应行活检，可用色素内镜等技术进行指示性活检。活检取材时需注意标本应足够大，且深度尽可能达到黏膜肌层。老年人基础疾病较多，活检前应询问是否服用抗凝药物。
病理确诊后，需经超声内镜、CT 等内镜及影像学检查进一步评估患者的病灶范围、病变层次及是否有淋巴结转移，进而选择合理的治疗方式。病变局限在上皮层或黏膜固有层，或食管黏膜重度异型增生是内镜下切除的绝对适应证。内镜下切除的相对适应证为病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层，未发现淋巴结转移的临床证据。范围＞3/4环周、切除后狭窄风险大的病变可视为内镜下切除的相对适应证，但应向患者充分告知术后狭窄等风险。明确发生淋巴结转移者、病变浸润至黏膜下深层者，原则上应行外科手术治疗。
内镜下切除术前应严格评估患者的心肺功能及全身情况，排除麻醉及内镜下治疗禁忌证。术前行凝血功能检查，如有异常，应予以纠正后再行治疗。对服用抗凝药患者，需根据患者原发病情况，酌情停药5～7 d，必要时请相关学科协助处理。术前15 min常规予肌注*西泮地**和解痉药。术后监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，观察头、颈、胸部有无皮下气肿，必要时行实验室和影像学检查；术后第1天禁食，若无特殊，术后第2天可进流质，然后经半流质、软食，逐渐恢复正常饮食。
为保护创面并促进愈合，术后常规予抑酸治疗。对于术前评估切除范围大、操作时间长、反复黏膜下注射、穿孔风险高者，可以考虑预防性使用抗生素。出血风险较大者，可酌情使用止血药物。留取术中标本行病理学检查，若黏膜下浸润深度≥200 μm、淋巴管血管浸润阳性、低分化或未分化癌或垂直切缘阳性，则需追加外科手术或放、化疗。
新型内镜下诊断及治疗技术使得经内镜治疗老年人早期食管癌成为可能。内镜手术的关键在于术前对病灶进行评估，术中仔细操作及术后小心护理，尽量减少并发症的发生。
[参考文献]略