玛丽是一个14岁的厌食症女孩，她的历史说明了一个必要的迂回，通过外部现实的管理，旨在调动冻结的内在精神现实。她的神经性厌食症在青春期之前就开始了，在11岁的时候， 这是一种非常严重的疾病。 它往往危及生命，严重抑制成长，并与人格的严重扭曲相伴而生。这种形式的厌食症与那些伴随青春期第一个生理迹象的厌食症形成对比，通常在性格上对青春期有反应，并有更好的预后。
玛丽的厌食症很严重。她体重过轻(25公斤)，令人不安。她的成长停止在一个高峰140厘米。她完全否认自己很瘦，也否认自己有任何个人问题。她坚决反对建立心理治疗关系，就像她坚决反对食物一样。她11岁时开始患厌食症，与她母亲的抑郁和退缩同时发生，她母亲沉浸在对自己母亲死亡的悲痛中，而玛丽的姐姐，比她大三岁，逃到了青春期。这种母亲和姐姐的“遗弃”似乎重新激活了玛丽四岁时生下*弟弟小**的“创伤”;她也知道，在她出生的时候，她的父母希望生一个男孩。作为一个小孩子，玛丽似乎通过无数的反应形成和依赖和控制她的母亲的关系，大量地*制抵**了她的死亡愿望和对她的弟弟和母亲的矛盾心理。玛丽的厌食症让她父母的兴趣重新集中在她身上，让她的母亲部分地摆脱了抑郁，并加强了他们相互依赖的关系，而她的父亲则不遗余力地照顾她，照顾她的饮食，答应她所有的要求，让她买衣服，还答应她多次去迪斯尼乐园收集大量的米老鼠玩具。但这些明显的次要好处被她病情的恶化所抵消，这种恶化威胁到她的生命，她不可避免地需要住院治疗。她住过几次院，但每次出院都会导致令人不安的体重迅速下降。在三年的时间里，她在医院里住了二十个月。
就在她最后一次住院期间，心理剧被设计出来了。这是一段特别艰难的时期，因为除了身体上的危险，伴随她的是一系列的日常逃亡，当她跑出去和她的家人团聚时，家人定期带她回来，依靠与他们建立的治疗联盟的力量，以及之前试图离开医院失败的严重性。面对任何形式的心理治疗的拒绝，定期家庭会议的微薄结果，以及她的*力暴**行为，治疗团队开始感到他们已经陷入了僵局。然而，这种对护理的明显拒绝，与对服务和护理人员的大量投资形成了鲜明的对比，这在玛丽的日常生活中表现得很明显，尽管她一再否认和逃脱。对于许多这样的病人，但以一种特别严重的方式，治疗人员的放血似乎对玛丽构成了双重威胁：她被自己在他们身上的投资所吞噬，她与家人的关系被破坏，这种破坏完全类似于她被压抑的贪食欲望在她身上引起的恐惧。
面对这一僵局，我们决定，一如既往地在这种情况下，尝试打开局面，这一次是通过使用个人心理分析心理剧。这是强加的，而不是暗示的，因为病人拒绝了;事实上，玛丽是在她父母和负责她病情的医生的共同压力下才做出让步的。
这部心理剧本来是由我导演的。她知道我是服务部门的负责人，而且她已经习惯了在我每个月在医院病房举办两次的员工-病人会议上看到我。 我还通过每三周组织一次的厌食症患者家长会议让她的父母认识了我。这个决定对玛丽来说是一种重要的自恋满足，因为我没有直接和住院病人打交道。我们现在有两年的心理剧，其中8个月是在她还在医院期间，每周30分钟的课，同时她还继续参加与医院部门工作人员的会议和家庭会议。
心理剧一开始，逃跑就停止了，尽管玛丽大声地——有时甚至是粗暴地——表示她拒绝在心理剧中合作，她认为这是“愚蠢的”。她拒绝提出场景建议，于是作为该剧导演的我代替她这样做了。然后，她会扮演，但固执地坚持现实主义，拒绝扮演除她自己以外的任何角色，并远离任何可能让她远离她所认为的“现实”——如果给定的场景出现，她可能会说什么或做什“真正的”。
她会停下每一个想象中的治疗师冒险离题的动作。她基本上拒绝选择合作治疗师作为场景中的合作伙伴，我不得不提名一个或多个治疗师代替她。尽管如此，她的合作治疗师继续说一些她认为“不可接受”的事情，因为她认为这些事情纯粹是“虚构的”，她最终完全拒绝玩游戏。于是他们决定不带她一起玩，这是一种非常不寻常的情况，由我提出场景的主题并选择参与者，包括一个扮演她的角色的人。 矛盾的是，这种非典型的情况给了我们更多的自由，而且对于扮演她的角色的联合治疗师来说，有可能给相当粗糙的幻想的表达提供自由的空间，特别是关于与她弟弟的竞争以及对他和她母亲的死亡愿望。扮演领袖,在随后的评论,只会回复,这是我们想象的小女孩可能会觉得,认为在当时像她这样的情况,但我们没有在她的头,可能是错误的,在任何情况下,她没有义务达成一致:她总是可以干预在现场纠正它。她确实越来越频繁地这样做，给出自己的观点，最重要的是陈述她现在在想什么，通常拒绝对过去做哪怕是最轻微的提及。这一时期，在她住院期间出现的强迫性仪式加剧了，主要是在向前走了几步后后退了一步，这是一种极其严格的限制，甚至使她丧失行动能力。 与此同时，她的体重也在逐渐增加，不再需要依靠管饲。在看戏的过程中，她会表示反对，但出乎我们意料的是，她会听着，有时还招摇地转过身去;最重要的是，她开始自发地进入心理剧，不需要护士的陪同，就像一开始的情况一样。 她从来没有明确地把那些破坏性的幻想当作自己的，但是她第一次表现出对她的*弟弟小**的柔情，在现实中，她又跟他有了一种新的共犯。 这时，她带来了她的第一个梦想。这简直是一场噩梦:“她增重了4.8公斤。”她坚决拒绝玩这个梦。我建议找个人替她演一场宣布*弟弟小**出生的戏。玛丽和她的父亲、母亲和大姐聚在一起，人们祝贺母亲这个“超过4公斤”的婴儿的诞生，而他的姐姐则惊讶于妈妈的大肚子不见了，她想知道宝宝是不是像“小熊维尼”一样，上厕所就把它扔掉。玛丽没有作任何评论，但感到慌乱，不知道谁在这场戏中扮演了自己的角色。 在之前的一个场景中，她表达了对有一个“小肚子”的可能性的恐惧，一位扮演她的替身的联合治疗师表达了她想要毁掉她妈妈肚子里的婴儿，并希望清空肚子里的东西。 后来，玛丽开始谈起自己小时候对母亲的“圆鼓鼓的肚子”的迷恋，并回忆自己抚摸它的经历。在随后的评论中，可以回想起她的愿望:当她成为一个像她姐姐一样年轻的女人时，她可能会有一个圆圆的肚子，里面有一个婴儿，就像她的母亲。 她什么也没说要挑战这一点,但在接下来的几周开始和这个妹妹和她的男朋友,然后和自己的女朋友,同时她变得更女性化的外表,交换她的牛仔裤和迪斯尼的集合对象更女性化的衣服。 与此同时，她在她的治疗师中制造了一个分裂的物体。她拒绝并拒绝与一位男性合作治疗师一起玩，这名治疗师与她的父亲有着相同的血统，她在过去经常选择他来扮演她父亲的角色。在她看来，他是有罪的，因为在一场戏中暗指了她的身材。 但与此同时，她明显地向*靠我**拢，甚至为她在心理剧一开始对我造成伤害的提议道歉，并承认她很喜欢我。与此同时，她与父母的关系也放松了。 她的体重开始接近正常水平，她接受了离开医院的服务，去了一所医学教育学寄宿学校，在那里她继续她的学业，同时继续每周来一次看心理剧。她在寄宿学校结识了一个同样患有厌食症的女孩。她发现她“真的太瘦了”，试图帮助她了解自己的内心，并重新开始吃东西。 今天，玛丽表现为一个愉快、有魅力的年轻女性，体重正常，能够照顾自己。她已经在一所普通的主流学校满意地恢复了学业，并回到了父母身边。她的青春期发育已重新开始。 她仍然焦虑不安，害怕一切她无法控制的事情。她经常回来看我，大约一个月一次，来“评估”她的发展。在我看来，通过向她暗示我对她的兴趣，这最重要的是保持她自恋的支持。她说她非常担心“她的身材”，但现在她指的不是她一般的身体形状，而是她胸部的形状。她自己决定回去看一名心理治疗师，这是一名女性，她在厌食症开始时认识她，在住院和心理剧之前认识她，但她之前拒绝联系她。
这一观察表明，在用精神分析方法分析这些案例时，人们所面临的挑战。首先，需求是不明确的。玛丽希望人们能关心她，但正是这种强烈的期望使她无法忍受。一种需求越引起一个主体的自恋，自我就越不能忍受它，这一点可以用厌食症和贪食症的完美类比来说明。 如果我们所定义的自恋基础没有牢固地建立起来，那么自恋可能会被最广泛地参与。反过来，如果被引导的对象太令人兴奋，它们也会受到最强烈的挑战，要么是因为性欲关系——尤其是*伦乱**性质的关系——要么是因为对这种关系的侵略和破坏性威胁。正如变态行为所表明的那样，攻击性和性兴奋也可能是相互加强的。一旦行为失常被组织起来，就会出现“反常的安排”
对内部物体的破坏性威胁只会加强对外部物体的防御性。自恋与客体关系之间的这种连锁是所讨论的行为病理学的特征，这也必然是一种边界病理学。 然后，对一个物体的投注就代表了对自恋和身份的威胁。自恋的程度是通过镜像现象和反转到相反的程度来强调的。行为的主体对待他的客体就像对待他自己一样让客体遭受他一直害怕的痛苦，这是移情关系带来的。青春期尤其加剧了这一系列问题。心灵的内在世界，尤其是当它们与对象相联系时所产生的影响，然后被当作威胁自我的外部对象来对待。情绪就像客体在自我里的特洛伊木马。否认和投射，以及颠倒过来，是首选的防御机制。对抗自我，这可能导致受虐狂的整个领域，是保持与对象联系的一种方式。
治疗方法必须使用与自我防御相同的渠道，但相反。自我拒绝的表征将通过知觉路径被提供给表征。这提供了一种通过视觉控制掌握的前景，并保证了让自我安心的外在性。
就在这个时候，玛丽开始认识到厌食症的危险，并和她寄宿学校的朋友谈论起厌食症来。这也发生在她早期的时候，她逐渐向可能的感觉的形象化发展，然后通过合作治疗师的游戏，他们的认可和部分重新占有。 于是，她从否定自己的内心世界变成了它的负面。 这是一个基本的过程，正如弗洛伊德在他的论文《论否定》(1925h)中强调的那样，因为它代表了解除压抑(或减少否认)的重要一步，因为它允许进入被压抑者的意识表征，同时通过将其归于其他地方而拒绝拥有它。
游戏空间在外部场景中发展，而不是在难以接近的内部心理空间中。游戏以弗洛伊德(1920g)描述的棉线卷轴游戏(fort-da)的方式开始，然后在Winnicott的过渡空间(1971)中继续游戏。 重复是对分离的神奇掌握的一种尝试。对玛丽来说，这让她放心，她可以呆在一个二维世界里，她的意识思想在一边，感知现实在另一边。 她有时很愿意和我们一起玩，但只是重申:“这太愚蠢了——这甚至不是真的”，小孩子在听一个令人焦虑的故事时可能会这样做。当她向“似乎”和“可能”敞开时，过渡空间就会出现，这是第三维度和可能的另一个地方的第一个暗示，无论这是过去还是不被承认或不能被承认的愿望，尤其是她自己。 随着这一开放，她开始享受玩耍的乐趣，它变得可能记住，甚至叙述梦。但要实现这一点，一种可以容忍的关系需要已经建立。因此，三个因素在心理剧结构中聚集:它为玛丽提供了传播她的移情的机会，因为参与者的多元化和多样性提供了现成的对象分割，使移情不那么令人兴奋和疏远。 第三方的持续存在，限制了双向关系的效果，并不断支持自我与他人之间的边界;通过知觉来证实，尽管她攻击了很多人，但她的物品并没有被摧毁。有趣的是，心理剧当然并不总是一个足够的平台来完成分化的任务，而且在任何时候都可能受到挑战。经过几个月的训练，玛丽似乎把她的心理剧中的所有参与者都当作一个同质的整体，沿着同一条线工作，威胁着她的平衡:“你喜欢寻找复杂的东西，而我不这么认为。你故意这样做是为了让我生气，让我恶心”，她会对我们大喊，有时还会流泪。而此时她参与的事实表明她不可能完全没有意识到转移联系的现实。正是通过接受违反规则的行为，我们才走出了这个僵局。这样一来，我们就接受了由她来控制局面的事实，并通过接受一切都由她来代替，创造了一种新的不同。因此，情况正好相反: 就像我作为游戏领导者一样，她不玩游戏，而是看着其他人玩游戏。矛盾的是，这种距离感让她离我更近了，也许，多亏了她的支持，她又向前迈进了一步。任何解读的尝试都会产生相反的效果。这会让玛丽更觉得她被人操纵了我们控制了她的内心世界。在这类患者中，对解释的不容忍程度与他们的期望大小成比例地增加，这加强了失去界限的感觉。人们经常要面对j。b。Pontalis称之为“精神器官之间的*伦乱**”，它产生了一种消极的强化和消极的治疗反应。
对玛丽来说，主要认同的运动得到了保证，即客体将保持在外部，既不会被破坏，也不会与内部客体相混淆，这保护了她的自我，使其免受客体的混淆和*害迫**。这个外部的继电器通过一个与幻觉相反的过程使她的内部对象处于部分控制之下，通过这个过程，内部被消除的东西在外部重新出现。她的客体在外面令人安心的存在逐渐让她认识到她的内在客体，并在游戏中恢复可忍受的交流。就像努力象征的情况一样，外部对象是令人安心的，因为它立即代表了内部对象，并且与内部对象足够不同，即使只是因为它的特殊的知觉属性。相反地，正如Roussillon(1991)所强调的那样，如果外在的“物体”“与内在的物体太相似”，则后者“处于被外在物体破坏或拖到外在并受到诱惑的危险中”。
然而，由于移情和它所调动的导管的强度，单一的外部对象可能被证明是不够的，并与内部对象发生危险的混淆。几个治疗师的出现有可能重新启动初步的分化过程。在精神分析的心理剧中，场景的安排和合作治疗师的持续存在确保了第三方旁观者在不言而喻的对称交换中的持久性:导者观看*放播**的场景，但不*放播**，性治疗师帮助、观看和倾听领导者在场景之外与患者对话时给出的评论。 "在俄狄浦斯式三角关系中，这种第三方观察在思考主体和看到自己在思考的主体之间形成的区别中发挥了重要的观察功能" "其他人的凝视反映了看到自己的感觉" "从而为反思过程奠定了基础"。
在这里，我们看到了重新实现主要身份的效果，这是由主要同性恋的转移复兴所授权的，由于外部第三方的存在，已经变得可以忍受和非侵入性的。
但是，在心理剧之外，将护理环境作为一个整体来思考和使用，作为对抗表征的内在现实的具象支持(这需要解码)的潜在来源，是很重要的。因此，精神功能和精神器官的精神分析模型允许使用外部空间，因此也允许使用护理环境，以恢复内部精神空间的工作秩序。它的有效性肯定会受到挑战，因为使用这种方法，不明显的过程的存在是从更明确的情况中推断出来的信息，我认为这些情况具有范例价值。然而，它的有效性似乎是因为它有推动事情发展的倾向，尤其是在管理青少年的时候。因此，我一再强调这个外部现实组织的第三方功能的重要性，它在管理对象距离、平衡自恋和对象关系方面的作用，以及它在区分和恢复自我的边界和动摇的身份方面的可能作用。 这使得我提倡双焦和多焦点的疗法作为一种维护特权意味着青少年心理治疗与困难,给具体的表达式在外部现实之间的间隔设置的外部现实所代表的威望和进步识别的内部现实材料形状的私有和受保护的空间心理治疗的关系.
如果它能保持它的活力——这种活力从来没有完全实现过，也没有经常保持过——这种工具就能以各种不同的方式被吸收到精神病学的实践中，从而深刻地改变它的本质。之所以会出现这种情况，是因为如果传统精神病学的要求是致力于隔离目标障碍，那么精神分析的独特工具——在不忽视特定障碍的具体后果的同时——寻求对其进行定义， 如果它能保持它的活力——这种活力从来没有完全实现过，也没有经常保持过——这种工具就能以各种不同的方式被吸收到精神病学的实践中，从而深刻地改变它的本质。之所以会出现这种情况，是因为如果经典精神病学的要求是致力于隔离目标障碍，那么精神分析的独特工具——同时不忽视特定障碍的具体后果——就像Widlocher(1995)敏锐地指出的那样，寻求对其进行定义，而不是根据其区别另一种失调，但“在互补性方面”和“其作为整体一部分的功能”。 因此，整体被理解为“一种精神功能”，被认同的是“一组自我组织在一起的操作”。 精神分析的观点允许行为不被简化为“简单的符号值”，这与经典的精神病学方法相反，“经典的精神病学方法不寻求符号之间的联系”，因为“它把它们作为潜在疾病的表达”。我们怎么能给一个青少年的精神病理学充分的意义。最重要的是它对他的未来的影响，而不至少尝试将它与应付摆在他面前的任务和必须改变的需要所需要的脑力劳动联系起来吗?