在长期诊断慢性乙肝的过程中，我们遇见一些拉米夫定耐药后，换用阿德福韦酯出现骨肾毒性的患者。在没有丙酚替诺福韦的时候，这种情况处理是比较棘手的。
2016年11月丙酚替诺福韦（TAF）在美国上市，2018年11月8日在中国获批上市，为上述患者的治疗带来了福音。
拉米夫定耐药的乙肝患者，换用阿德福韦酯后出现了骨肾毒性，比如骨质酥松疼痛、血磷降低、血尿酸降低、尿液β2微球蛋白升高等等，此时可以选择如下的处理方式之一：
1、 换用丙酚替诺福韦单药治疗，随餐服用，吸收更好；
2、 丙酚替诺福韦联合恩替卡韦治疗。恩替卡韦尽量睡前服用，服药前两小时内除了饮水，尽量不要进食其他食物，确保恩替卡韦吸收充分。丙酚替诺福韦可以晚餐后立即服用；
3、 如果乙肝表面抗原定量较低，比如＜250 IU/ml，在密切复查的情况下，仍然可以考虑服用恩替卡韦1毫克（0.5毫克两片）单药治疗。拉米夫定和恩替卡韦存在交叉耐药，所以拉米夫定耐药后，一般不会再使用恩替卡韦单药治疗。但是有些拉米夫定耐药后使用阿德福韦酯出现骨肾毒性的患者，换用丙酚替诺福韦后，肾脏损伤改善不明显。此时换用恩替卡韦1毫克，有些患者可以获得明显的疗效；
4、 恩替卡韦1毫克与丙酚替诺福韦交替服用，比如恩替卡韦1毫克使用3—4个月，再换用丙酚替诺福韦单药3—4个月，如此交替；
5、更多的时候，遇见此类患者，我们是先使用恩替卡韦1毫克单药治疗3个月后，再换用丙酚替诺福韦单药治疗。
无论使用哪种方法，都要达到两个目的：1、最大限度长期抑制乙肝病毒复制，用高灵敏的试剂检测，HBVDNA定量＜20或者＜10 IU/ml，不可测当然最理想。如果能够同时伴有乙肝表面抗原定量或者HBeAg定量的下降，当然更好；2、要尽量改善肾脏损伤。除了要警惕药物导致的肾脏损伤外，还要注意其他因素比如肾结石、高血压等等。为什么有些患者长期服用阿德福韦酯肾脏没事，为什么有些患者就出现了骨肾不良反应，还有个人素质的原因。
所以，具体选择哪一种方法，要综合分析后再决定，要根据用药后检测结果的变化做出相应调整。
江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 王春喜