一、病历摘要

患者，男，63岁。2015年2月因无明显诱因出现排尿困难，尿线细，射程短，排尿踌躇，有尿不尽感，夜尿2～3次，伴尿频，无尿痛、尿急。2015年2月25日查泌尿系彩超示前列腺增生，残余尿量阳性（残余尿量约322ml）。给予“盐酸坦索罗辛（哈乐）”口服。2015年10月26日收住外科，查盆腔CT示前列腺增生，大小约4.7cm×4.4cm。PSA 1.240ng/ml。

2015年10月29日我院泌尿外科行经尿道前列腺电切术，术后病理示前列腺腺泡腺癌，Gleason评分5+4=9。术后恢复可，期间出现全身酸痛，2015年11月17日查骨ECT示全身多发骨（颅骨、脊柱、骨盆、双侧肋骨、胸骨、双侧肩胛骨、左侧肱骨、双侧股骨）放射性异常浓聚。2015年11月27日行盆腔MRI报告：前列腺外周叶及中央叶多发结节样异常信号，结合病史，考虑前列腺癌。行胸、腰椎MRI平扫+增强：胸、腰椎体、双侧髂骨及所见双侧股骨多发结节状异常信号影，考虑转移灶。

2015-10-30经尿道前列腺电切术后病理

2015-11-27盆腔MRI图像

【临床诊断】前列腺癌（T2N0M1，Ⅳ期）

【治疗过程】

2015年11月27日开始口服比卡鲁胺片（康士得）50mg 次/日，内分泌治疗（图41-3，图41-4）。2015年11月30日给予注射液醋酸亮丙瑞林（抑那通）3.75mg ，次/28日，去势治疗；唑来膦酸，4mg，次/28日，抗骨破坏治疗；骨化三醇，0.25ug，次/日。

2015年12月1日、12月22日2016年1月12日、2016年2月2日、2016年2月24日、2016年3月16日行“多西他赛120mg 次/21天”方案化疗6周期，过程顺利。第四周期化疗后，2016年2月24日复查盆腔MRI示现前列腺病灶体积较前2016年1月11日MRI大致相仿，多发骨转移与前大致相仿，淋巴结较前大致相仿。胸椎、腰椎MRI检查示胸腰椎体、双侧髂骨及所见双侧股骨多发结节状异常信号影，较前2015年11月26日片大致相仿，考虑转移灶。行ECT(骨关节)检查提示（图41-3）全身多发异常核素浓聚灶，考虑肿瘤骨转移，放射性浓聚较前变淡，提示治疗有效。

血清睾酮变化：2015年12月1日示613.62ng/dl、2015年12月21日示60.36ng/dl、 2016年8月11日示29.82 ng/ml、2017年5月15日示:39.52ng/ml 、2018年6月14日时 39.52ng/ml。PSA变化： 2015年10月26日示1.24ng/ml、 2015年12月1日示0.749ng/ml、2016年8月11日示＜0.004 ng/ml、2017年5月15日＜0.004 ng/ml 、2018年6月14 ＜0.004 ng/ml。

患者经过去势、抗雄、骨膦及6周期化疗后，全身疼痛症状较前改善，病情稳定。目前自觉乏力、潮热、盗汗症状，但日常生活自理。

2016-2-23骨ECT

2018-10-12骨ECT

2016-1-11胸椎MR

二、病例分析

（1）根据NCCN治疗指南，对于肿瘤晚期患者，行多西他赛为主的全身化疗有获益；2015年8月，新英格兰杂志发表论文Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer指出，对于高负荷的转移性肿瘤：内脏或多部位骨转移（躯干骨+躯干骨以外转移灶＞或=4处），初治时内分泌治疗+6周期多西他赛化疗比单纯内分泌治疗，中位生存期延长17个月；该患者给以行6周期多西他赛化疗，化疗过程顺利，化疗4周期后，全身疼痛疼痛症状明显改善，复查ECT提示骨转移灶的放射性浓聚较治疗前变淡，未见新浓聚病灶；同时全脊柱MRI检查未见肿瘤进展。

（2）有一部分前列腺癌患者血清PSA常低于4.0ng/ml，通常称其为低血清PSA型前列腺癌。文献表明，此类前列腺癌内分泌治疗效果不佳，发生远端转移及局部进展是这些患者的共同特征。前列腺根治性手术是局限性前列腺癌的首选治疗方案。对于局部晚期及转移性前列腺癌，内分泌治疗依然是改善患者生活质量，延长患者生存时间，延缓转移的有效方式。对晚期前列腺癌致后尿道梗阻的患者行经尿道前列腺等离子电切是安全有效的姑息性治疗方法，结合内分泌治疗，能有效缓解中晚期前列腺癌所致的尿路梗阻，提高了患者的生活质量。对于转移性肿瘤负荷较大的人群，初治时内分泌治疗+6周期多西他赛化疗比单纯内分泌治疗患者有生存获益。因此，该患者确诊后即行内分泌治疗同步多西他赛6周期化疗，治疗效果好。

（3）低血清PSA型前列腺癌患者的血清PSA不升高的原因尚不完全清楚，目前综合已有研究发现血清PSA不增高的原因主要有四个方面：①检查方法的假阴性及漏诊率。PSA临界值确定为4ng/ml本身存在一定的漏诊。②不同病理类型的前列腺癌对血清PSA的影响不同。PSA升高对前列腺腺癌有较高的诊断价值，而对低分化腺癌、小细胞癌、神经内分泌癌、鳞癌等不引起PSA增高的前列腺癌参考意义不大。③低血清PSA型前列腺癌可能较局限，分期早，肿瘤细胞产生的PSA尚未进入血液，可能导致血清PSA不升高。④前列腺癌恶性程度及分化程度对血清PSA的影响。当肿瘤细胞分化极差时，前列腺上皮细胞抗原簇特异性发生变异、更换或缺失而失去了原有的抗原特异性，从而失去分泌PSA能力，故这类前列腺癌血清PSA值在正常值以内。

参考资料

摘自傅志超、程惠华主编《前列腺癌病例精解》，科学技术文献出版社，2022年5月。