一位77岁的老年女性，半月前下楼时意外踩空跌倒，臀部（屁股）着地，当时就腰痛得无法站立，但是未就医，自己涂抹点儿扶他林软膏，可腰痛不见好转，卧床时还好些，一起身、一直立腰痛就加重。于是就来住院了。
医生检查，第4、5腰椎的部位压痛明显，有叩击痛，脊柱纵向叩击痛也是阳性。
说到这儿，懂行的一定会说，腰椎骨折了。
老年女性，常有骨质疏松， 跌倒时臀部着地 ，这种受力方式， 最容易引起胸腰椎的压缩性骨折 。检查时局部腰椎有压痛、叩击痛，提示了受损伤的部位。
没错，一拍片子， 腰4、5椎体压缩性骨折 。骨科看了，治疗并无特殊，佩戴支具即可，于是，定制支具。
可是，患者家属找到医生说，这次住院，其实主要还想解决 患者近期“进食减少” 的问题。因为患者最近半个月吃饭比原来明显减少了。
这个问题管床的医生也了解过。患者5年前曾经检查过胃镜，诊断为“反流性食管炎”，就是有胃-食管返流，胃液反流到食管里，刺激食管黏膜，引起了损伤、炎性改变。患者诊断后，间断服药。但有时还是有上腹部不适，反酸、嗳气，所以医生考虑还是反流性食管炎、慢性胃炎的缘故。
患者还有高血压、冠心病史。
入院第二天，患者的血液化验结果也出来了，血常规、肝功能、肾功能都正常，没有发现什么影响食欲的因素。
再者，患者午饭的时候医生还到病房里看过，看到食物的品种挺多，病人吃饭时也没说什么不舒服，感觉患者进食还不错。
可是，主任不放心，因为家属专门说到了这个问题。
再次详细询问病史 。患者最近半年来感觉“胃部”不适，进食量比以前减少，最近半个月越发明显了。不想吃饭，一般都是吃些稀饭，有时候还有恶心，其他不反酸、不嗳气，肚子不痛，大便正常。这些表现和以前的“反流性食管炎”并不一样啊！
问患者为什么愿意喝稀饭？说是吃馒头或者米饭需要喝水才能下咽。因为吃饭费力，所以吃得少了。但是没有胸痛。因此，不是什么食欲减退、不想吃饭，而是进食有障碍，所以吃得少了。
进食有障碍 ，这个问题引起了主任重视。进食固体食物出现吞咽障碍，要警惕什么？——食管癌！
于是， 安排患者检查 。
可开始患者拒绝胃镜，反复劝说后同意上消化道钡餐检查。上消化道钡餐，就是喝一些不透X线的钡剂，来看消化道有什么形态和活动的改变。
结果不出所料，钡餐检查报告 中段食管癌，滑动性食管裂孔疝 。
影像有了，还是得胃镜取病理。
胃镜做了。在距门齿（门牙）25cm的部位，发现了 食管 的 恶性肿瘤 ，病变长度约5cm，表面有溃疡、坏死和炎症表现，而且坏死的地方已经形成了深洞。
取了活组织检查，病理报告为 中分化鳞状上皮癌 。食管癌确诊了。
然后又做了PET/CT，就是核素扫描加CT扫描，看看全身有没有转移病灶。
结果还不错，除了食管周围的淋巴结考虑有转移，其他部位都没有发现肿瘤转移。
涉及到下一步治疗了。
食管癌，当然最好是手术切除 。
很多人会觉得，77岁了，还治什么呀？还手术？
其实，现在人均寿命延长了，77岁还不算特别高龄；而且现在手术技术、器械进展了，微创手术损伤小了，精准了，食管癌手术高龄患者可以做，但是条件要严格。
再者，如果不治，患者就面临着这么几个问题：1.食管癌已经影响进食，很快就会发生食管梗阻，病人的生活质量就会很差；2.食管癌的部位已经烂成深洞，很容易穿孔。食管紧挨着主动脉，一旦穿孔、破入主动脉，病人就会发生大出血；食管癌部位还挨着气管，穿孔破到气管里会感染、窒息；破到纵膈里也会感染。3.放疗也不行，因为放疗杀死癌组织的同时也杀死食管的正常组织，也会发生穿孔；4.还有方法，放支架，把食管癌堵住的部位撑开来，这样当时缓解一下，但是肿瘤还会长，还会堵住食管；还可能穿孔；放支架撑着病人也会疼痛，所以会比较痛苦，生活质量低。5.没有好的化疗药物。食管癌对化疗不敏感，而且75岁以上的老年人也不主张化疗。
综合分析下来，患者虽然77岁，但是临床观察、检查下来心肺功能都还不错，选择胸腔镜微创手术，创伤比较小，大概率可以根治，术后也不需要放化疗。所以， 胸科专家和内科医生的意见都倾向于手术切除 。因为患者有冠心病史，术前需要造影评估一下。
造影前，内科医生定了一个原则，就是只看血管，有问题也不放支架。因为患者食管癌已是晚期，不手术预期寿命就很短，而如果因冠心病严重，放支架后需要双联抗血小板，就无法进行食管癌手术，并且增加出血风险，这样放支架也没有多少意义。
还有，为什么选择造影而不是冠脉CTA？那是因为患者毕竟是老年人，肾功能会有减退，冠脉造影可以有选择地注射造影剂，用的造影剂少，对患者肾脏的影响就小，而CT冠脉造影，一次就要80～100ml造影剂。
所幸，造影检查只有一支冠脉血管有50%的狭窄。
患者顺利地完成了胸腔镜下食管癌切除手术，康复过程顺利 。
这个病例提示我们， 医生一定要相信、重视患者的主诉 （当然，这位患者的主诉是家属代述的）。
主诉，就是促使病人此次就诊最主要的病情，包括症状（体征）、性质、持续时间。
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心血管内科侯晓平