烧伤创面是休克期体液丢失的主要途径,同时也是最容易发生感染的部位,坏死的皮肤组织等是细菌的良好的培养基,同时也产生多种炎性介质,诱发全身应激反应以及病理与生理的改变等｡
特别是特重度烧伤,烧伤的面积较大,累及部位多,烧伤深度较深,创面愈合慢,同时,即使创面经治疗后愈合,也可在后期治疗中再次出现溃烂形成烧伤残创,或者瘢痕生长形成瘢痕疙瘩,影响功能和美观,影响烧伤患者的生活,甚至诱发心理疾病等｡
因此,对于烧伤的治疗,创面处理极其重要,近年随着医学的发展,新材料､新方法也被用于烧伤创面的治疗,以促进创面愈合,减轻患者痛苦,减少瘢痕增生等｡
一、烧伤创面的早期处理
在刚被烧伤时,应立即脱离热源,剪开衣物,使用凉水降温,防止持续的热作用,可以减轻烧伤程度､清洁创面及止痛等,是烧伤初期较好的处理方法｡入院以后,首先评估患者全身情况,待全身情况稳定后,再进行创面换药,换药应尽量简单快速完成,以减轻对休克期患者的打击｡
二、创面的用药
烧伤的局部应用药物,主要作用是抗感染､促进成膜､加速成痂､促进创面愈合､减少疼痛等｡外用抗菌药:目前临床上较常用的是磺胺嘧啶银,该药抗菌谱广,对革兰阳性菌及革兰阴性菌均有作用,易于使用,成本低且,广泛用于治疗二度和三度烧伤｡
国外有研究报道新的敷料(含银或不含银)比磺胺嘧啶银在伤口愈合的效果更好,减少了恢复烧伤病变所需的时间｡杆菌肽是枯草芽孢杆菌变种的地衣菌群生物产生的相关环状多肽的混合物,1945年首次报道分离出杆菌肽,对于磺胺过敏的烧伤患者,是较为良好替代品｡
杆菌肽锌以5%-8%的浓度局部应用于伤口时可有效促进愈合。莫匹罗星的是荧光假单胞菌的发酵产物,是革兰阳性菌群如凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌的强效*制剂抑**。
莫匹罗星和洗必泰的药物混合物可用于治疗局部细菌感染,特别是感染的烧伤创面｡其他较为常用的如磺胺嘧啶锌､硝酸银､氯己定､碘伏､湿润烧伤膏､生物酶制剂等也可用于烧伤创面的治疗｡
近几年发现细胞生长因子如表皮细胞生长因子､成纤维细胞生长因子､转化生长因子､血小板衍生生长因子､胰岛素样生长因子等能促进创面愈合｡成纤维细胞生长因子,能促进成纤维细胞增殖,调节血管内皮细胞产生合成胶原类物质,刺激毛细血管生成,促进烧伤创面愈合｡
血小板血浆中含有大量生长因子,可以促进烧伤创面､慢性溃疡及各类伤口的愈合,其制作简单,安全有效,近几年在临床上使用越来越广泛｡
三、创面覆盖物
对于烧伤深度较浅的创面,可以采用非手术方式治疗｡传统的换药方式,换药频率高,患者较为痛苦,而且易造成创面的二次损伤,破坏创面新生表皮或者真皮层,以致愈合时间变长,后期瘢痕增生严重,同时也增加了医生的工作量｡
烧伤创面换药使用的局部覆盖物包括生物性覆盖物和非生物性覆盖物｡生物敷料有传统敷料如纱布､棉垫绷带等,简单易得,使用方便,临床较为常用｡新型敷料是近年逐渐出现的具有不同功能的敷料,如纳米银敷料､藻酸盐､水凝胶､聚氨酯泡沫敷料､伤安素等｡
纳米银敷料具有抗菌谱广､保护创面､利于引流､减少渗出､创面愈合后瘢痕少等优点,杀菌机制为敷料中的银离子持续释放,使细菌的蛋白质变性,合成受阻,同时机体也不容易对其产生耐药性,同时,含银敷料还可以减少伤口疼痛｡
水凝胶具有弹性和柔韧性,在不同部位使用都较为方便,非常适于临床使用｡生物性覆盖物包括异体皮肤､异种皮肤､羊膜､生物材料制成的人工皮肤等,能让创面自行愈合｡
脱细胞真皮是通过特殊处理制成的真皮移植替代品,是去表皮､脱细胞的生物材料,其无排斥反应､质地柔软､富有弹性｡异种脱细胞真皮用于供皮区,可以保持供皮区湿润的环境,利于保护创面,减轻神经的损伤,减少疼痛。
除此之外,其网状结构能够促进表皮细胞增殖及分化,减少瘢痕的生长｡而且,其覆盖供皮区后可以加快创面愈合,减轻患者换药时的疼痛,减少费用,缩短住院时间等｡
四、手术治疗
对于深度烧伤的创面,手术治疗是较为重要的方法,主要以植皮或皮瓣手术为主,常见的方式有游离皮片移植､微粒皮移植､网状皮移植､MEEK植皮以及皮瓣移植等｡
（1）自体游离皮片移植:通过从人的身体未被烧伤的部位切取一块正常皮肤,移植到烧伤部位,在烧伤面积较小而且正常皮肤充足时,可以使用皮片覆盖整个烧伤区域。
在大面积烧伤时,通常用于面部､颈部和手部等特殊部位,从而使身体这些可见的部分出现较少的疤痕｡大张皮片移植后通常更耐用,疤痕更少,缺点为术后血肿的发生率高,且需要更多的供皮部位｡
（2）微粒皮移植:张名良教授在1984年首创异体皮联合自体微粒皮移植,用于大面积烧伤创面,能够解决皮源缺乏的难题,在全国都有广泛的应用｡
其最大优势在于能够通过一次的手术就可以在病人身上实现大范围的创面覆盖,对于病人来说能够有效降低手术的痛苦和高额费用,术后的护理成本也会大大降低,同时这种方法也高效利用了有限的自体皮源,减少了对自身健康皮肤的伤害,但此方法仍需依赖大张异体皮,而且移植后瘢痕相对较重｡
（3）网状皮移植:随着损伤大小的增加,自体皮肤移植的供皮部位也相应减少,因此需要其他技术,刃厚及中厚皮经轧网后可以扩张,以增加覆盖面积同时,血液和渗液可以从网格中排出,从而增加网状皮的存活率｡
但是,网格比率越大,实际覆盖的创面越少,上皮细胞迁移越久,更容易形成瘢痕,此外人们也担心网状皮对运动范围有影响｡并且移植部位的愈合速度也导致功能和美观不理想,取皮部位也给患者带来更多的创面及疼痛｡
（4）MEEK植皮:是1958年美国外科医生CPMeek提出的皮肤移植技术｡主要应用于大面积的烧伤创面,MEEK皮扩张比例高､康复快､后期疤痕小以及功能恢复好,是治疗较大面积烧伤创面的理想选择｡
MEEK植皮优点有:充分利用自身皮肤覆盖更大的烧伤创面;刃厚皮片移植,易于成活并且愈合速度快;手术及住院时间都缩短,节省大量人力和物力,提高了医护工作的效率;后期瘢痕生长不明显,关节功能恢复快而且美观｡缺点在于其抗感染能力较差｡
（5）保留变性真皮的自体皮肤移植:变性真皮是指皮肤细胞新陈代谢障碍,功能降低,但其功能可以改善的真皮,这部分真皮并未坏死,在术中将其保留,表面覆盖皮肤,可逐渐恢复其正常的的外观及功能｡
（6）皮瓣移植手术:皮瓣是含有皮肤､肌肉､血管以及神经等的复杂组织块｡皮瓣常用于烧伤部位较深,可见肌肉､神经､血管及骨骼外露的部位,这些部位通过单纯的植皮无法愈合,通过进行皮瓣的移植,可以使烧伤部位的功能及美观得到较为理想的恢复｡其他的皮肤移植手术方法包括邮票皮移植､自体表皮细胞培养移植等｡
五、干细胞治疗
干细胞在烧伤创面愈合中的使用最早可追溯到2003年Shumakov等人｡在2004年Rasulov报道将干细胞用于严重烧伤（III°烧伤面积占体表总面积的30%）的女性患者,使烧伤创面愈合更快，血管生成更活跃｡
此外,LatailladeJ､BeyE等人也报道了两例干细胞治疗用于烧伤创面的案例｡通过近年的研究,干细胞理论逐渐变得成熟,干细胞治疗技术也逐渐广泛应用｡
干细胞疗法主要包括:表皮干细胞移植､胚胎干细胞移植､骨髓间质干细胞移植等,表皮干细胞可以促进毛发再生;间质干细胞能够促进创面愈合;胚胎干细胞可以使受损的神经再生等｡
干细胞技术应用前景广泛,但目前尚未完全成熟,仍然存在一些争议,需要继续完善,可以预见的是,随着定向分化技术的发展与成熟,干细胞移植的安全性及可靠性都会取得极大的提升,最终造福人类｡干细胞疗法用于烧伤创面,发挥了积极作用,有理由继续努力使干细胞治疗作为烧伤创面的一线治疗手段｡
目前,烧伤创面的治疗方式多种多样,各种新药物的研发使用,新型覆盖敷料的应用,不但减少了创面的感染风险,而且加快了创面的愈合,同时也减轻了患者的痛苦,缩短了住院时间等。干细胞治疗技术的应用,也开创了新的治疗方法。
但重度烧伤创面治疗后期的瘢痕生长仍是临床上较为棘手的难题,特别是较深､较大以及特殊部位(头面颈部及关节等部位)的创面,仍主要依赖于皮肤及皮瓣移植等手术修复,为更好的减少瘢痕生长,减少致残率等,需继续进行进一步的研究｡