欢迎广大心血管的同仁参与讨论并请先化一分钟仔细看看这张造影截下的照片。@边波说心
这是我半年前发表在头条上的文章，对该例患者的冠脉左前降支近端95%的严重狹窄但还能坚持多年跑马拉松百思不得其解，如何解释造影的结果？于是文章中提出了四个问题，查了许多文献，终于有了初步答案，愿与只按检查和指南看病的医生和对医学专业有兴趣的读者探讨。
患者是位49岁的中年男性，患者既往体健，紧张时偶有血压升高，仅服替米沙坦40mg血压其本控制在120/80mmHg以下。低密度脂蛋白胆固醇3.12mmoI/L，空腹血糖5.6mmoI/L，糖化血红蛋白5.4%，不抽烟。非常珍惜自已的健康，每年都要体检。
多年前从长跑锻练时爱上了马拉松运动，每周至少跑二次全程马拉松，其他日子坚持跑半马或长跑一小时以上，从未出现过胸闷、胸痛症状。偶因朋友猝死于心梗后开始关注自已的心脏，体检中做了CT冠脉造影时医生也是大吃一惊，仅发现局限于左前降支起始部位有95%的严重狭窄，狹窄下的前降支血流极丰富，其他冠脉造影显示均正常如上图。当时在上海最好的三甲医院被植入了一枚支架，不久反而出现了失眠、胸闷、全身不适伴有焦虑等症状经人介绍来就诊。
文章中我当时提出了几个问题：
1.这个人少有导致冠状动脉粥样硬化的危险因素，为什么其他冠脉造影无异常，唯独左前降支远端出现严重狹窄，为什么？
2.左前降支近端严重狹窄达95%的人，为什么多年来能坚持如此频繁大运动量的马拉松和长跑而不发生心肌缺血心绞痛症状，更未发生心肌梗塞？
当然可以用整体冠状动脉储备功能良好，长期以来建立了丰富的侧支循环来解释，那么第三个问题来了：
3.无论从指南和绝大部份心血管医生现在的认知来讲这枚支架必须植入也无任何不对。
任何事物只能用多数人处于当时的认知层面来判断“对”和不对。但“对”没有绝对性，人的认识是不断改变并提高的，就像指南也在不停地改变同理。这名患者左前降支远端的支架究竟有无必要放置？巳经植入一枚支架第一年为防止支架内形成血栓双抗是必须的，没有动脉粥样硬化瑞舒伐他汀是否必须长期服用？
4.支架术后产生“抑郁焦虑综合症”可能仅有10%-20%，必须引起心血管医生的高度重视，不能手术成功立即出院，可能得多化点时间消除支架术后患者的心理负担。
如果排除多种心血管危险因素导致的如此严重局限性支前降支起始部位的狄窄，是否可以用儿时川琦病损害冠状动脉病变，让我们学习一下：
川琦病
黏膜皮肤淋巴结综合征（mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS）又称川崎病，是1967年日本川崎富作医师首选报道，并以他的名字命名的疾病，发病原因至今不明。
本病是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病。高发年龄为5岁以下婴幼儿，男多于女，成人及3个月以下小儿少见。临床多表现可有发热、皮疹、颈部非脓性淋巴结肿大、眼结合膜充血、口腔黏膜弥漫充血、杨梅舌、掌跖红斑、手足硬性水肿等。由于本病可发生严重心血管并发症而引起人们重视，未经治疗的患儿发生率达20%～25%。该病对身体危害最大的地方是患儿发病时伴随全身性血管炎，以心脏冠状动脉炎症最常见，成为儿童后天性心脏病的主要诱发因素。据北京儿童医院统计，北京自1995年至今发病率增长了近6倍，已经属于儿童住院的常见病。
并发症
包括心血管系统并发症、休克、巨噬细胞活化综合征及其他并发症，其中冠状动脉并发症发生率高，是临床关注的重点。本病预后大多良好，大部分的患儿可自行恢复，美国报导20% 至 25% 的未经治疗的患者发生冠状动脉并发症。中国报导5%～9%的川崎病患儿可累及冠状动脉，发病的第三天就会出现冠状动脉病变：冠脉扩张、冠脉瘤、冠脉狄窄、冠脉闭塞。
冠脉扩张大多在3到6个月内会自动消退。如果局部纤维化使内膜增生，就会导致冠状动脉狹窄，甚至形成血栓，心肌梗死等症状，严重的还可能发展成缺血性心脏病。狭窄病变多于发病后4到7 周开始发生，狭窄一般位于冠状动脉瘤的流入口或流出口处，冠状动脉狭窄表现为阻塞、节段性狭窄及限局性狭窄。
川崎病并发冠状动脉狭窄多导致缺血性心脏病，但引起劳力性心绞痛少见，多为无症状性心肌 缺血。这也是川崎病致死的主要原因。冠状动脉瘤破裂、血栓闭塞、心肌梗死或心肌炎而死亡。目前死亡率下降至1%以下，约2%左右出现复发。参考文献
[1] Modesti AM, Plewa MC. Kawasaki Disease. 2019 Feb 18.
[2] Matsuura H, Ohya M. Coronary-Artery Occlusion from Kawasaki's Disease. N Engl J Med. 2018 Dec 20;379(25):e42.
治疗
该病的病因可能是一种或多种病因微生物感染了易感人群引起的一种免疫异常反应。其中病毒感染属于原因之一，引发新冠肺炎的冠状病毒也可以引起川崎病。虽然病因不清，但大剂量人血丙种球蛋白治疗和口服阿斯匹林用量为每日每千克体重30至50mg，分3至4次口服，热退后改每日每千克体重3至5mg。无冠状动脉并发症患儿口服阿司匹林至病后2个月，有冠状动脉并发症者应该口服到冠状动脉内径恢复正常。可以迅速改善患儿的症状。约20%左右孩子对丙球治疗不敏感，可能需要激素或其它二线药物治疗，这些孩子也更容易发生冠状动脉损伤。目前还没有针对川崎病的疫苗注射。
川琦病渐成为儿童的多发病，但是此病一旦累及到冠状动脉就可能产生轻重不一的后果必须引起儿科医生和心血管医生的高度重视。该患者是属于不幸中的大幸，近50岁还在跑馬拉松。随着冠心病发病率不断攀升，冠状动脉造影开展也会越来越广泛，我相信做介入的医生还会遇到类似病例，这时必须全面评估冠脉和局限性狭窄的认识，确实要求心血管医生充分认识儿科川崎病对冠脉损害的知识有点勉为其难。但仔细观察一下狭窄外的冠状动脉血流如此丰富再结合患者的整体健康状况又如何解释？
最后将患者抗抑郁焦虑治疗后的2020年7月7日回帖附上：
郑教授：您好！我是胡XX您最后一篇文章的范例，经过您的治疗我最近睡眠、情绪大有改善，胸闷、心慌基本治愈。除了服用你处方的药仍在服双抗和10mg端舒伐他汀10mg，在此表示感谢。我已预约本月23号的面诊。
通过此病例心血管医生必须懂得支架术后可能产出的抑郁焦虑综合症。
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