53岁的王先生，近一年来多次夜间发作心绞痛，听朋友说美托洛尔对缓解心绞痛效果好，于是自己也买来服用，结果心绞痛不但没缓解，反而发作更为频繁。这是怎么回事呢？
经药师仔细询问，王先生心绞痛的发作特征与冠心病的心绞痛发作特征不同，王先生常在夜间或早晨起床前发作心绞痛，平日体力活动或运动时并不会发作。
因此，王先生的心绞痛更像是冠状动脉痉挛（CAS，coronary artery spasm），而冠状动脉痉挛的药物治疗基石是钙通道拮抗剂和硝酸酯类药物，通常不能使用美托洛尔这类β受体阻滞剂。
什么是冠状动脉痉挛？发病因素有哪些？
冠状动脉痉挛，以前又叫变异性心绞痛，是与劳力性心绞痛不同的心绞痛，常于静息状态下发作，伴有心电图的ST段改变。此类者不伴有心肌耗氧量的增加，是由于冠状动脉紧张度增加引起心肌供血不足所致。
冠状动脉痉挛是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为轻重不同的临床类型，包括典型变异型心绞痛、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺、甚至发生急性心肌梗死(AMI)、猝死等，冠状动脉痉挛在我国并非少见。
冠脉痉挛的危险因素和诱发因素
其中危险因素增加了患者发生冠状动脉痉挛的易感性，而诱发因素可能导致CAS的发生，且同一患者在不同情况下均可引起心绞痛。危险因素包括年龄、吸烟和C-反应蛋白。而诱发因素包括血小板活化、冷刺激、紧张、镁缺乏、饮酒、过度换气、血脂高，以及诱发药物，如*卡因可**、拟交感药物（肾上腺素、去甲肾上腺素）、β阻断剂（普萘洛尔等）、胆碱能药物(乙酰胆碱)、麦角生物碱等。
冠脉痉挛的危险因素和诱发因素，方框为危险因素，椭圆形框为诱发因素
冠状动脉痉挛有哪些主要症状和临床表现
冠脉痉挛的发生时间在一天24小时内有一定规律，跟劳力性心绞痛不同。冠脉痉挛通常在安静状态下，特别是从夜间至清晨这段时间内发生；清晨轻微的劳力因素（如起床、穿衣、洗漱和如厕等）即可诱发，而下午即使较大劳力或运动也不能诱发或较少诱发。
冠状动脉痉挛的主要治疗方法是什么
一般治疗
对于确诊的冠状动脉痉挛，应该坚持长期治疗，从而防止复发，减少心肌缺血的发作，避免冠状动脉痉挛诱发的急性心脏事件。积极控制危险因素和诱发因素，包括戒烟、控制血压、维持体重，纠正糖、脂代谢异常，避免过度劳累和减轻精神压力等。其中尤其需要强化戒烟，并防止被动吸烟。
药物治疗
钙拮抗剂在冠状动脉痉挛中的治疗里起着核心作用。常用的钙拮抗剂有地尔硫卓、硝苯地平、氨氯地平和贝尼地平。对于夜间发作频繁的冠状动脉痉挛服用长效的钙拮抗剂效果较好，可以考虑在睡前服用。使用大剂量的长效钙拮抗剂需关注不良反应，如血压和心率的过度降低。两种钙拮抗剂（如氨氯地平和地尔硫卓）联合使用可治疗症状更严重的冠状动脉痉挛。
长效硝酸酯类（如单硝酸异山梨酯缓释片）也可预防冠状动脉痉挛的复发，但是因为长期使用可能产生耐药性，从而限制了这类药物的疗效。
尼可地尔在增加冠状动脉血流量的同时不影响血压、心率及心脏传导系统，无耐药性，可与其他药物联合应用。
他汀类药物能改善血管内皮功能，阿司匹林可以预防发生急性冠脉事件，这两种药物通常也推荐长期使用。
而王先生提到的加重冠脉痉挛的美托洛尔是β阻断剂，对于冠心病的心绞痛虽然是一线治疗药物，但是对于冠状动脉痉挛患者可能使病情加重，通常禁忌单独使用。因为使用了β阻断剂后冠状动脉的α受体占据优势并且较平时敏感，很容易导致冠状动脉收缩，这样反而会加剧病情。另一方面，冠脉调节主要受局部代谢产物腺苷的调节，β受体阻滞剂使用后，心肌耗氧量减少，局部代谢产物腺苷减少，冠脉就相较于之前进一步收缩，加重了心绞痛。
对于极其少的情况，如在冠脉痉挛合并冠状动脉器质性狭窄或严重心肌桥、临床主要表现为劳力性心绞痛且CCB和硝酸酯类疗效不佳的患者中，方可慎重使用β受体阻滞剂。
冠状动脉痉挛的药物治疗选择
冠状动脉痉挛的预后
对于冠脉痉挛的患者，只要坚持长期服用钙拮抗剂并严格戒烟，尽量避免诱发因素，其长期预后通常较好，日本和中国的长期随访死亡率均在1％左右。
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魏娟娟 主管药师
毕业于华中科技大学同济医学院，现担任北京安贞医院心内科、心外科临床药师。擅长常见心血管疾病及内分泌代谢疾病的药物治疗管理。每周五出冠心病药物治疗管理门诊。
科室：北京安贞医院 药事部
药学门诊时间：每周五上午8:00-11:30
药学门诊地点：北京安贞医院门诊楼11层第6诊室
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