糖尿病低钾在临床上非常常见，补钾是常用的治疗方法。然而有些患者经补钾治疗后血钾勉强维持正常，停止补钾后血钾又降至正常以下；还有一些患者在补钾治疗的过程中反而血钾越来越低。那么补充的钾去了哪里？通过观察发现，有些糖尿病低钾的患者并无钾摄入不足、出汗过多、腹泻、呕吐等丢钾增多原因，亦无应用胰岛素导致钾内流至细胞内情况。经过分析患者的24小时尿电解质发现，患者24小时尿钾增高，提示此类患者低钾的原因是经过肾排钾增多。因此对于经肾丢钾过多的糖尿病低钾患者，补钾治疗的惯性思维只是对症，且难以维持疗效，而堵住经肾丢钾的漏洞才是对因，才是治本，疗效才能持久。
血钾测定
可能有人会问，这些糖尿病低钾的患者肾功能是正常的，怎么会通过肾脏丢钾过多呢？临床上通常是以肌酐、尿素氮代表肾脏的功能，但仔细分析发现，肾脏有那么多的功能，肾脏可滤过氨基酸、蛋白、糖、电解质，再经过重吸收，把这些物质重吸收回来；此外，肾脏还有内分泌的功能（分泌促红细胞生成素），有羟化25-羟维生素D的功能，肌酐、尿素氮正常就能说明整个肾脏功能都正常了么？这是一个典型的以偏概全，以点代面的思维，可能是临床上这么说的太久了，以至于都忘记了独立的分析和思考。过度的迷信指南，以至于都忘记了基本的病理生理。因此，肌酐、尿素氮正常不能说明整个肾脏的功能就是正常的。
肾脏功能远不止肌酐、尿素氮
那么糖尿病为什么会引起肾脏功能的受损，肾脏究竟会发生哪些病变呢？随着病程的进展，糖尿病可逐渐发展为糖尿病肾病（DN）从而导致肾脏损害，但并非所有的糖尿病肾损害都是DN[1]，还有非糖尿病肾病（NDRD）和DN合并NDRD（DN+NDRD）[2]。国内的研究显示，2型糖尿病患者NDRD患病率为13.44%-82.9%，DN+NDRD患病率小于50%[3]。国内的一项研究对359例２型糖尿病患者进行了肾脏活检并进行了病理分析，结果如下[4]。
359例T2DM肾活检病理分型
由表1可知，2型糖尿病（T2DM）患肾穿刺病理分型以非糖尿病肾病比例最高，其次才是糖尿病肾病，此外DN+NDRD的还占据一小部分。也就是说2型糖尿病患者发生肾损害的时候首先要想到患者是不是还同时合并有其他的肾病，而不是惯性思维的认为患者的肾功能损害是糖尿病肾病所致。同一个患者患有糖尿病，同时还患有非糖尿病肾病，甚至其他系统疾病是不奇怪的，临床上分析疾病使用一元论是对的，但二元论，甚至是多元论也是存在的。在临床上要凭证据说话，而不是凭感觉说话，人在很多时候的感觉是错误的。实事求是，用事实说话才有说服力。
NDRD和DN+NDRD病理类型分布
从表2可知，非糖尿病肾病（NDRD）和糖尿病肾病同时合并非糖尿病肾病（DN+NDRD）的病理类型是非常多的，并不是一两种病理类型就可以概括了的。这给治疗的指导意义是，要根据肾穿刺病理类型选择用药，因此肾活检虽然属于有创检查，但意义重大，尤其是使用常规治疗方法无效的时候，积极选择肾穿刺往往会在迷茫的路上遇见指南针。
找到病因的目的是采取对因治疗，即治本。如果肾脏活检显示为NDRD的某种病理类型，西医治疗可根据目前的的循证医学指南，选用相关药物，如糖皮质激素、免疫*制剂抑**等。
冬虫夏草
那么中医方面该怎么用药呢？通常，如果2型糖尿病患者只是伴有低钾，不伴有尿蛋白，且排除了其他原因所致的低钾，说明肾脏损害较为局限和轻微，可能是损伤到了肾小管对钾的重吸收功能而导致了低钾，这种轻微的损伤通过中药治疗是可以修复的；此外，这类患者有很多也不会去做肾穿刺，那么也难以选择有针对性的西药，因此这时使用中药治疗患者也是愿意接受的。中药治疗通常包括辨证治疗和辨病治疗两个方面，前者根据证型选方，如肾阴虚的使用六味地黄丸，肾阳虚的使用金匮肾气丸等；后者是选用对肾脏有针对性的药物，代表性的就是冬虫夏草，或者冬虫夏草提取物，如百令胶囊、金水宝胶囊。辨证+辨病同时使用，往往经过半月-1月的时间就会逐渐起效。在治疗的初始阶段是可以服用中药的同时进行补钾治疗的，为的是将患者血钾维持在正常水平，之后慢慢减量补钾药物用量，最后停用补钾药物，随着患者肾脏损害的修复，患者即使不补钾，血钾水平也会正常，最后部分患者也可以停用中药，血钾仍正常，说明中药治疗是可以修复肾损伤的。
百令胶囊
总结一下，治疗糖尿病低钾不能一味地“补缺”（补钾），还有找原因，如果是肾脏损害导致的经肾丢钾过多所致的低钾还有注意“堵漏”（修复肾损伤），才能够持久的维持血钾正常。这也让我想到了一道小学时候的数学应用题，问一个水池有1000升，注水管每分钟注水10升，排水管每分钟排水9升，问需要多少时间能够把水池注满水？这不是和低钾的治疗一样吗？血钾是一个平衡问题，是出入问题（当然也有血钾分布问题，在此未展开讲述），是辨证思维，而不是单向思维，一味地补（钾）的问题。
注水与排水的平衡
参考文献
[1]崔培贺，孙海峰，刘潇等.糖尿病肾病合并非糖尿病肾病患者临床及病理分析[J].中国实验诊断学，2017，21（02）：236-238.
[2]Yan, S.T., et al. Clinical and pathological analysis of renal damage in elderly patients with type 2 diabetes mellitus[J]. Clin Exp Med, 2016, 16(3): 437-442.
[3]Zhuo, L., et al. Prevalence of diabetic nephropathy complicating non-diabetic renal disease among Chinese patients with type 2 diabetes mellitus[J]. Eur J Med Res, 2013, 18: 4.
[4]张景凤，张金勇，刘树军，等. 359例2型糖尿病肾活检病理分析[J].中国实验诊断学，2018，22（05）：847-849.