血液循环中的血小板除了主要参与止血功能外，还有许多其他的重要作用，如血小板可以贮存和分泌血管活性胺类，吞噬异性颗粒、病毒及细菌等，还可能参与炎症反应及血管通透性或张力的改变、免疫过程，同癌症的扩散也有关系。

一、血小板参与形成血栓

日益增多的证据表明，血小板在动脉硬化发病、血栓(尤其是动脉血栓)形成过程中均起重要作用，因而抗血小板药物的临床应用目前多限于心血管系统疾病方面，如缺血性心脏病及血栓性疾病等。

正常血液循环中的血小板并不黏附在血管内皮上，而当血管壁损伤时，则血小板与内皮破损(如风湿性心脏病的瓣膜、动脉粥样硬化的斑块等)所暴露的胶原纤维等接触，可导致血小板黏附、聚集和释放反应，进而形成血栓。

血小板黏附在异常或损伤的内皮表面后，血小板互相聚集，并释放出二磷酸腺苷(ADP)，它使更多的血小板发生更致密的聚集，形成牢固而不能解聚的团块(血栓)。

由此可见，在动脉血栓的形成过程中，血小板聚集是起始步骤或触发步骤，进而与纤维蛋白形成稳固的血栓。因此，抗血小板聚集药物在防治动脉血栓疾病中就具有较重要的意义。

二、抗血小板药物氯吡格雷

而日常生活中我们最常见的抗血小板药物氯吡格雷（波立维），就属于二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂，阻断了血小板的聚集，因而能够抑制血栓的形成。

氯吡格雷主要用于：

①用于预防和治疗因血小板高聚集引起的心、脑及其他动脉循环障碍疾病，如近期发作的脑卒中、心肌梗死和确诊的外周动脉疾病。

②与阿司匹林联合，用于非ST段抬高急性冠脉综合征(不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死)患者。包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者。

③用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者，与阿司匹林联合，可合并在溶栓治疗中使用。

氯吡格雷是前体药物，通俗的讲就是本身没有活性，必须经过肝脏的一种叫 CYP450 2C19 酶的代谢后才能产生活性产物，这种活性产物能够抑制血小板聚集。

而奥美拉唑这一类药物就是肝药酶CYP450 2C19的*制剂抑**。因此，合用奥美拉唑时就会抑制氯吡格雷活性代谢物的产生，因而降低氯吡格雷抗血小板的作用。

氯吡格雷75 mg，每日一次重复给药，从第一天开始明显抑制 ADP 诱导的血小板聚集，抑制作用逐步增强并在 3～7 天达到稳态。

在稳态时，每天服用氯吡格雷 75 mg 的平均抑制水平为 40％～60％，一般在中止治疗后 5 天内血小板聚集和出血时间逐渐回到基线水平。

三、用药监护

(一)警惕潜在的相互作用可抵消氯吡格雷对心血管的保护作用

阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药的主要不良反应是诱发胃灼热、胃肠黏膜溃疡和出血。为最大限度地减少上述不良反应，既往在单独服用氯吡格雷或与阿司匹林联合应用时加用质子泵*制剂抑**（PPI）以降低再出血的风险。

临床观察显示，氯吡格雷与PPI长期合用会增加心脏突发事件及病死率(增加50%)。因此，药师应采用下列监护：

①应用氯吡格雷时慎用PPI，必要时改用对CYP2C19影响较小的雷贝拉唑、泮托拉唑，或组胺H2受体阻断剂雷尼替丁及胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝。

②两种药宜间隔2个血浆半衰期服用，或晨服氯吡格雷，睡前服用PPI。

③选用不经CYP2C19代谢、几乎不受PPI影响的抗血小板药替格雷洛替代。

（二）正视抗血小板药的“抵抗”问题

常规剂量的氯吡格雷治疗者约有4%～30%出现氯吡格雷抵抗或称“治疗反应变异”。

对氯吡格雷产生抵抗受多种途径和因素的影响(遗传、内源性、外源性)，其中间环节可能是对P2Y12受体的功能状态产生影响，导致血小板对氯吡格雷的反应性降低或抵抗(治疗反应变异)。

其中，P2Y12基因多态性是最为主要和密切的原因，基因序列的多态性可影响血小板对ADP的亲和力。

应对抵抗的策略有：

①鉴于氯吡格雷的抗血小板作用有显著的浓度依赖性，适当增加剂量，或PCI术前给子60mg高负荷剂量，继以75mg/d维持剂量。

②联合应用黏蛋白整合素受体阻断剂替罗非班、拉米非班、依替非巴肤，直接阻断血小板活化、黏附、聚集的最后通路。

③应用极少经CYP2C19代谢的普拉格雷或替格雷洛。

(三)择期手术者需权衡抗血小板药的应用

长期服用抗血小板药对择期手术者注意监护：

①抗血小板药的药效与血浆药物浓度无关，其作用时间与血小板存活半衰期(7天)有关。因此术前1周停用抗血小板药，否则易致术中出血或术后有穿刺部位出血和血栓形成。

②对由创伤、手术和其他病理情况而致的出血危险增加时禁用抗血小板药。

（四）注意用法用量

成人和老年人

波立维推荐剂量为每天75 mg每日一次。

对于急性冠脉综合征的患者：

（1）非ST段抬高性急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死）患者 ，应以单次负荷量氯吡格雷300mg开始，然后以75 mg，每日1次连续服药（合用阿司匹林75-325 mg/日）。

由于服用较高剂量的阿司匹林有较高的出血危险性，故推荐阿司匹林的剂量不应超过100 mg。最佳疗程尚未正式确定。临床试验资料支持用药12个月，用药3个月后表现出最大效果。

（2）ST段抬高性急性心肌梗死：应以负荷量氯吡格雷开始，然后以75 mg每日1次，合用阿司匹林，可合用或不合用溶栓剂。对于年龄超过75岁的患者，不使用氯吡格雷负荷剂量。

在症状出现后应尽早开始联合治疗，并至少用药4周。目前还没有研究对联合使用氯吡格雷和阿司匹林超过4周后的获益进行证实。

近期心肌梗死患者（从几天到小于35天），近期缺血性卒中患者（从7天到小于6个月）或确诊外周动脉性疾病的患者推荐剂量为每天75mg。

如果漏服：

（1）在常规服药时间的12小时内漏服：患者应立即补服一次标准剂量，并按照常规服药时间服用下一次剂量。

（2）超过常规服药时间的12小时后漏服：患者应在下次常规服药时间服用标准剂量，无需剂量加倍。

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