引用本文：陆翊超 ，张海锋．2017 美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南解读及分析[J]．中国医学前沿杂志（电子版），2018，10（10）：8-11．
*载下**链接：
http://www.yixueqianyan.cn/CN/abstract/abstract2728.shtml
2017美国成人高血压预防、检测、评估及管理指南介绍
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2017 年 11 月 13 日，由美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）和美国心脏协会（American Heart Association，AHA）联合多个学术机构共同制定的成人高血压预防、检测、评估和管理指南（以下简称为 2017 美国高血压指南），此次更新距 2014 年美国成人高血压治疗指南（JNC8）发布时间不久，而 2017 美国高血压指南由美国权威学术团体基于目前大部分的高血压流行病学数据共同制定，该指南变化比较大，主要体现在将高血压诊断标准设定为≥ 130/80 mmHg，降低了治疗门槛和目标值，更新了血压测量方法及治疗策略，更加积极地应对高血压 [1]。而上一次修改高血压诊断标准还要追溯至 1998 年，世界卫生组织将高血压标准由 160/95 mmHg 统一为 140/90 mmHg，取消了"临界高血压"的标准 [2]。与上次修改相同，指南的更新迅速引起了医疗界的广泛讨论，而新标准的应用对高血压人群的管理是否合适仍是个未知数。本文将对 2017 美国高血压指南的重点部分进行阐述，并分析其对我国高血压管理工作将会产生的影响。
1 高血压的新分级
2017 美国高血压指南最重大的更新即是重新定义了高血压诊断标准，降低了高血压的准入门槛。心血管疾病的发生与收缩压和舒张压的升高有关，基于 61 项前瞻性研究的综合分析，收缩压每升高20 mmHg，舒张压每升高 10 mmHg，心血管事件的发生风险增加 1 倍，对血压进行分级管理十分必要 [3]。大量研究显示，与正常血压相比，血压在120 ～ 129 mmHg/ ＜ 80 mmHg 阶 段 和 ≥ 130/80mmHg 阶段，冠心病和卒中的相对风险分别为1.1 ～ 1.5 和 1.5 ～ 2.0[4-8]。因此，2017 美国高血压指南剔除了 JNC8 提出的高血压前期概念，将血压划分为：①正常血压（normal）：＜ 120 mmHg/ ＜80 mmHg ；② 血 压 升 高（elevated）：120 ～ 129mmHg/ ＜ 80 mmHg ；③高血压 1 期（hypertension stage 1）：130 ～ 139 mmHg/80 ～ 89 mmHg ；④高血压 2 期（hypertension stage 2）：≥ 140 mmHg/ ≥90 mmHg ；并将血压≥ 130/80 mmHg 作为高血压的诊断标准 [1,9]。
2 自测血压和动态血压
2017 美国高血压指南还重点关注了家庭自测血压和动态血压监测对血压控制的影响，着重强调了诊室血压及家庭自测血压的操作方法，规范的操作避免了血压数值的偏倚，而正确测量数值是血压控制的基础。该指南首次给出了诊室血压、家庭自测血压、动态血压相对应的收缩压 / 舒张压换算方法，指出了家庭自测血压及动态血压在对白大衣高血压及隐匿性高血压的诊断中所发挥的重要作用，同时制订了诊室血压及动态血压联合诊断白大衣高血压和隐匿性高血压的标准流程。而非诊室血压在诊断白大衣高血压和隐匿性高血压的重要作用在2014 年日本高血压指南中已有所提及并被广泛应用 [10,11]。2017 美国高血压指南强调了诊室血压与诊室外血压具有同等的重要性，积极推广家庭自测血压和动态血压监测对高血压的早期发现及积极治疗发挥了一定作用。我国高血压知晓率及控制率相对较低，大部分患者仍依赖社区及医院诊室进行血压监测，广泛推广家庭自测血压和动态血压监测也许能够加速改变这一现状，相对节约更多的公共医疗资源。
3 高血压的治疗
随着新分级的应用，高血压的治疗策略也产生了相应变化。2017 美国高血压指南建议已发生心脑血管疾病（包括心肌梗死和卒中）的患者或 10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险≥ 10% 的患者，当血压≥ 130/80 mmHg 时即应启动药物治疗。而无心血管基础疾病且 10 年动脉粥样硬化性心血管疾病风险＜ 10% 的患者，当平均血压≥ 140/90 mmHg时即启动药物治疗。并且该指南对血压控制目标的设定更加严格，无论是否存在合并症，高血压患者将血压控制在 130/80 mmHg 以下是合理的。
2017 美国高血压指南推荐使用噻嗪类利尿剂、血管紧张素转化酶*制剂抑**（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）或钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）作为高血压治疗的一线药物，而 β 受体阻滞剂已不再作为首选。没有充足的证据表明将 β 受体阻滞剂作为首选药物能够使患者获益更多，相对于其他 4 种降压药，β 受体阻滞剂降低心脑血管事件风险的效率较低 [12-14]。相较于 2014 美国高血压指南，2017 美国高血压指南扩大了 ACEI/ARB 的适用范围，包括稳定性缺血性心脏病、心力衰竭、预防卒中 / 一过性脑缺血发作、慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）3 期及以上、CKD 1 ～ 2 期伴蛋白尿、糖尿病、心脏瓣膜病，以及此次加入的糖尿病伴蛋白尿和预防心房颤复发。而 ACEI/ARB 也越来越受国内临床医生的重视，ACEI/ARB 在国内的使用率也逐年增高 [15,16]，国内高血压药物的使用正在逐步变得规范化。
2017 美国高血压指南认为 1 期高血压（130 ～140/90 mmHg）可首选单一一线降压药物治疗，并逐步调整剂量。而当达到 2 期高血压（＞ 140/90mmHg），则推荐 2 种一线降压药物作为初始治疗。并且用药方案应个体化，根据患者的年龄、个体差异、药物抵抗、经济等因素综合考虑。这种阶梯式治疗方案自 1977 年首部美国高血压指南开始即被推荐用于高血压的治疗，并几乎用于所有药物试验，但在 ACCORD 和 SPRINT 研究中，2 种药物疗法（2-drug therapy）被推荐用于更加严格的血压控制 [17,18]。这种方案是否更优于阶梯式治疗并没有很好的循证医学支持，这一问题值得后续更加深入地研究。
4 心血管疾病的风险管理
高血压的管理在预防心血管事件中具有重要作用，2017 美国高血压指南推荐通过监测心血管疾病风险因素来管理血压，而靶器官损害是评价心血管风险的重要指标。该指南指出，左心室肥厚可以独立于血压预测心血管合并症的发生风险，逆转左心室肥厚可以有效避免心血管事件的发生。而其他反映靶器官损害的指标如脉搏波速、颈动脉内膜中层厚度、冠状动脉钙化指数等也提供了非创伤性评估方法。然而，目前的证据仍不足以支持它们成为预防心血管事件的独立预测因子。日本高血压指南已将脉搏波速作为日常管理心血管风险的重要参考指标 [10]，通过这些方法对心血管疾病风险的严格管理能够有效减轻因高血压带来的疾病风险及经济负担，在国内医疗资源紧缺的大背景下不失为一种好的方法，值得我们借鉴。
5 对我国高血压管理的影响
2017 美国高血压指南下调了高血压的诊断标准，这无疑对世界各国的高血压指南具有重大的参考意义，加拿大高血压指南已于近期进行了更新，诊室非自动测量血压的高血压诊断标准仍为 140/90mmHg[19]，并未跟从美国新指南降低高血压诊断标准，我国高血压指南是否跟从美国指南仍是值得多方面考虑的问题。
2017 美国高血压指南将高血压的准入门槛降低，更多的人群将被纳入高血压队伍。这一改动将美国本土的高血压患病率由 32% 上升至 46%。针对我国高邮人群的研究中，高血压患病率由 47%上升至 57%[20]。预测在 45 ～ 75 岁人群中将增加17% 的高血压患者，在这些高血压人群中约 36%需要药物治疗 [21]。虽然新增药物治疗高血压患者比例不大，然而面对庞大的人口基数，这一更改仍然会对患者疾病负担、政府公共政策的制定、健康管理、卫生经济等方面造成不小的挑战。而目前国内高血压患病形势仍比较严峻，在我们的调查人群中，仅 30.73% 的患者知晓高血压的诊断标准，41.07% 的患者知晓自己患有高血压，5.04%的患者血压达到治疗标准 [22]。即使在一线城市，高血压的知晓率、治疗率及控制率也仅为 42.8%、37.9% 及 13.5%[23]。这与美国成人的高血压知晓率（74.0%）、治疗率（71.6%）、控制率（36.8%）[24]相比仍有很大差距，新指南的提出无疑会进一步加剧这一问题。因此，现阶段我们并不应盲目跟从，目前的任务仍然是提高我国人群对高血压的重视程度，提高基层医生对高血压的管理效率，总体提高高血压的治疗率和控制率。
当然，2017 美国高血压指南传达了对高血压治疗的积极态度，对我国心血管疾病工作者有一定的正向引导作用，其对诊室血压、家庭自测血压及动态血压的推广以及靶器官损害评估的重要性也值得我国临床工作者借鉴。同时，我国高血压患病率及心血管事件发生率正在逐年升高，更严格的高血压管理、更早的干预能够减少长期心血管事件的发生，减轻疾病负担及社会经济负担。因此，需要更多基于国内人群的临床研究和卫生经济学分析，有针对性地借鉴国外指南，来制定适合我国国情的高血压防治策略。
参考文献（略）
