林洪生固本清源理论指导下的恶性肿瘤“五治”治疗经验（上）
周慧灵，郑佳彬，马雪娇，等
一．“五治”的内容
1.“五治”概念的提出
2008年林教授召集组建了中医肿瘤诊疗指南协作组织，将目前临床实践中成熟的、原则性、规范化的中医药治疗肿瘤的成果、证据进行科学总结，并召集有地域、学术代表性多学科多领域内的专家，参与论证、评议，经过6年时间，共同制定了规范化治疗方案—— 《恶性肿瘤中医诊疗指南》 。指南的问世率先提出了“五治”的概念， 即5种中医治疗模式：中医防护治疗、中医加载治疗、中医巩固治疗、中医维持治疗和单纯中医治疗5种中医治疗模式 ，并对适应人群、治疗原则、治疗目的、治疗手段和治疗周期进行了界定。
“五治”以固本清源思想为指导，在实施治疗过程中，“五治”的选择取决于患者的中医证候、采取的现代医学治疗方案、中医治疗介入的时间、患者身体状况等因素，在具体实施时，灵活选取。“五治”的选择将现代医学治疗方案和中医治疗介入的时间有机融合，体现了分类、分阶段治疗的重要性，与现代医学提出的个性化治疗相契合。
2.中医防护治疗——注重固本，旨在减轻不良反应
中医防护治疗适用人群是围手术期、放射治疗、化学治疗期间、靶向治疗期间、内分泌治疗期间的患者。“防”即预防，预防在上述治疗期间出现的不良反应，争取不出现或者少出现不良反应；“护”即保护，保护患者因上述治疗导致的种种不适。如放射治疗期间，中医认为放射线为热毒，耗伤人体阴津，常导致患者体内热毒蕴结、气阴两伤、肝肾阴虚等。现代医学研究发现，放射治疗容易诱发放射性损伤，以放射性肺损伤为例，当放射线积累到一定量，会诱发放射性肺炎或者放射性肺纤维化，表现为咳嗽、胸痛、气短、口干、五心烦热、口腔溃疡等症状。
面对上述症状，热毒蕴结者，林教授常选用金银花、蒲公英等清热解毒之品，配合天冬、麦冬、沙参、知母等养阴清热之品，滋阴保肺；气阴两伤者，常选用太子参、麦冬、五味子、石斛、玉竹、黄精等益气养阴；林教授认为， 放疗还常导致患者肝肾阴虚 ，故对肝肾阴虚者常选取知母、黄柏、生地黄、山萸肉、枸杞子、当归等改善肝肾阴虚的证候。在防护治疗阶段，注重固本培元，重在防护、减少不良反应， 此时期慎用或者禁用清源药 ，以防进一步损伤人体正气，此阶段旨在通过合理的辨证把握，对正在进行或者即将进行手术、放射、化学等治疗的患者进行防护，使其能够耐受全疗程的治疗，也可有效预防或者减轻因治疗带来的不良反应。
3.中医加载治疗——注重清源，旨在减毒增效
中医加载治疗适用于身体状况较差，或者有合并症，不耐受两药或者多药联合化疗方案，选择单药化疗的患者。 单药化疗虽然可在一定程度上减轻不良反应，提高治疗完成率，但对于进展迅速、广泛转移的患者，联合化学治疗在提高治疗反应率、控制肿瘤进展上仍具有优势。因此，针对不得不选择单药化学治疗的患者，在治疗过程中中西医结合，目的在于增效减毒， 一方面通过中药增强化学治疗疗效，弥补患者化学治疗剂量不足的缺憾，另一方面可以适度减少化学治疗的不良反应，使患者耐受治疗。
林教授依据现代药理学研究，在辨证汤药中适时选用一些具有抗肿瘤作用的中药，如肺癌患者，多使用金荞麦、半枝莲、半边莲等归肺经，清热解毒的药物；乳腺癌患者常选用夏枯草、土茯苓、蒲公英等归肝经，具有软坚散结的药物；消化道肿瘤患者多选用白英、白花蛇舌草、蛇莓等归脾、胃、大肠经的药物；对于瘤体明显，癥瘕结聚较甚的，选用浙贝母、山慈菇、莪术、昆布等软坚散结、消积除癥之品。 临证之时，依据病情选择药物的种类与剂量，常使用3、4味左右，剂量多在十五克及以下，对于易诱发肝功能异常的药物，剂量多不超过十克，且每隔2~3个月换用药物，防止耐药及毒性蓄积。 中医加载治疗时，清源的运用较为看重，重在与单药化学治疗配合，增强疗效，同时不失偏颇，将固本贯穿其中，防止过度损伤人体正气，通过加载治疗，可以有效的增强化疗疗效，减少不良反应。
4.中医巩固治疗——固本与清源兼顾，以固本为主，旨在防止复发
中医巩固治疗适用于早期癌症患者，这类患者手术切除较为完全，无需辅助治疗或者已经完成辅助治疗，这类患者需定期复查，但仍存在复发的风险，这时中药的介入，能在一定程度上防止复发，同时改善患者的不适症状。如早期非小细胞肺癌患者，主要采用以手术为主的综合治疗手段，手术方式由传统开胸手术向电视辅助胸腔镜手术和达芬奇机器人手术等创伤较小的方向发展，但术后疼痛、麻木等问题依然困扰着患者，且术后仍然存在复发的风险。
此类患者，林教授认为治当固护脾胃，健脾益肾，防止恶性肿瘤复发的同时减轻患者的不适，常在辨证汤药中加入白芍、赤芍、当归、鸡血藤等养血活血之品，佐以*党**参、生黄芪、焦白术、淫羊藿、阿胶珠等药健脾益肾。
林教授认为肾藏精，充精髓，为先天之本；脾胃为气血生化之源，后天之本，脾胃运化得当，使五脏精气充盈。通过健脾益肾，使机体免疫得到调节，可以增加自身免疫系统对肿瘤的控制，如 《脾胃论》中“脾胃弱则百病即生，脾胃足则外邪皆息” 。巩固治疗期间，以固本为主要的方向，清源药的使用较为谨慎，可视患者邪正盛衰程度，选用一些具有清源作用的药物，并密切监视患者肿瘤标记物、影像学等发展情况，此期间固本可以改变身体内环境，促进清源，清源之后可以更好的固本，两者互根互用，共同达到防止复发的目的。
（待续）