躯体变形障碍（Body dysmorphic disorder，BDD）的特征 是对外貌上的 “感知”缺陷或瑕疵， 抱有过度且持续的 先占观念（个体在一定时空范围内的大脑中占优势的观念） 。比如过于关注自己脸上的痘痘或者觉得自己眼睛太小，小腿太粗等等。这些来自个体主观感知上的缺陷，他人往往察觉不到或者根本不在意，但本人会因为“缺陷”陷入巨大的痛苦之中。于是他们因为担忧外表问题而实施一些重复性的外显行为或心理行为，比如反复照镜子检查、过度化妆、寻求确认以及拿自己的外表和他人作比较等等。BBD也常共病社交焦虑，有的甚至长期回避社交，宅在家中，患者因为这些先占观念引发的痛苦和害怕别人排斥会导致学校、工作和社交等方面的功能严重受损，伴严重抑郁情绪以及自杀观念 [1]。
此外，大部分BDD患者自知力较差，BDD患者在很大程度相信他们的先占观念，“自己的外表就是有缺陷，自己的看法是准确的不是扭曲的”，多数BDD患者存在牵连观念或关系妄想，例如，患者暴露在社交场合时，他人会有意“盯着”自己的瑕疵和缺陷，并会因此而嘲笑自己。
BDD通常起病于青少年时期，除遗传因素外，和童年虐待、同伴欺凌以及关于外貌的嘲笑，尤其是来自异性的嘲笑等环境因素有关[1]。
BDD在社区成人样本中的患病率为1.9%，青少年2.2%；精神科科门诊成人样本中为5.8%，精神科住院成人样本中为7.4%，青少年7.4%；因BDD患者的先占观念，部分患者反复求助于整形医院、整形外科，试图通过整形的方式弥补感知的“缺陷或瑕疵” [2]。
基于目前的证据基础，英国国家临床医学研究所（NICE）临床指南推荐将认知行为疗法（CBT）和血清素再摄取*制剂抑**（SRIs）作为BDD的首选疗法 [3]。
下文基于此作文献回顾分析
有效性研究｜药物治疗
1.药物治疗
相比于心理治疗，药物干预通常更容易获得，并且在治疗抑郁MDD，社交焦虑SAD和强迫症OCD等共病问题上具有一定的灵活性[4]。
根据现有的研究证据和临床经验，五羟色胺再摄取*制剂抑**SRIs作为BDD的一线药物治疗，必要时可加入氯米帕明（通常用于对SSRIs无治疗反应的患者）。但目前SSRIs中还没有药效尤其突出的药物，不过其中草酸艾司西酞普兰和氟西汀使用率较高 [4]。
英国国家临床医学研究所（NICE）给出的用药指南显示，由于氟西汀的有效性受到的研究支持最多，因此对于成年BDD患者（包括存在严重妄想信念的患者），初步用药应考虑氟西汀 [3]。
Krebs等人[1]和Singh与Veale[5]的综述均表明，目前的随机对照实验结果支持了SRIs在改善BDD上的有效性，SRI是指所有SRI（SSRI）类抗抑郁药物（包括氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰和氟伏沙明）和一种三环类抗抑郁药物，氯米帕明。
氟西汀：
Phillips，Albertini和Rasmussen[6]根据DSM-4纳入74名符合BDD或BDD伴妄想的被试，然后将其中67人随机分配到安慰剂组和氟西汀组，以评估氟西汀治疗BDD的疗效与安全性。对所有被试进行1周的单盲安慰剂治疗后，患者根据随机分组接受为期12周的氟西汀或安慰剂双盲治疗。结果显示，从第8周开始，氟西汀开始显示出比安慰剂更高的有效性，并延续到了第12周；从治疗有效率上看，氟西汀为53%（18/34），而安慰剂则为18%(6/33)；从对妄想的治疗反应率上看，伴妄想症状与无妄想症状的患者对氟西汀的反应率一致，但安慰剂对伴妄想症症状患者无效。因此氟西汀在改善BDD及BDD伴妄想症状方面优于安慰剂。
氯米帕明：
Hollander等人[7]的研究纳入40名BDD患者，其中29人被随机分组到氯米帕明组和地昔帕明（非SRI抗抑郁药物）组进行为期16周的随机双盲交叉实验，结果显示，氯米帕明在减少患者对感知身体缺陷的强迫性先占观念、继而产生的重复行为、症状严重程度以及功能改善上均优于地昔帕明，且无论患者是否伴有缺乏自知力（insight）还是妄想，氯米帕明都显示出了有效性。
艾司西酞普兰：
Phillips等人[8]根据DSM-4纳入100名BDD成人患者，在研究第一阶段被试接受为期14周的艾司西酞普兰开放实验；研究第二阶段将58名对艾司西酞普兰有治疗反应的被试随机分入艾司西酞普兰组和安慰剂组并持续治疗6个月，以测量该药物对BDD预防复发的作用。结果显示，艾司西酞普兰可显著改善BDD严重程度（随时间推移可进一步改善）、自知力（insight）、抑郁症状、心理社会功能以及生活质量；持续接受艾司西酞普兰治疗可延缓BDD患者经历急性发作后的复发时间并降低复发率。因此，BDD患者应持续服用SRIs药物相对较长的时间来减少复发的可能。
此外，BDD患者所需SRI药物剂量要比抑郁患者更高，但目前相关的药物剂量研究还比较缺乏，未来研究应当在考虑患者的障碍严重程度、风险、药物耐受性以及患者偏好等因素之后，采用滴定法对不同患者进行个体化定制SRI药物剂量 [1]。
有效性研究｜心理治疗
2.心理治疗
目前CBT是临床指南根据证据强度，推荐针对BDD的一线心理治疗方式，通常需要22节咨询[3]。
2.1 元分析研究
Harrison等人[9]的一篇元分析纳入了7项CBT治疗BDD的随机对照实验（N=299），主要分析CBT对BDD的疗效，其次检验CBT对伴随BDD的抑郁、自知力等症状的改善能力，结果显示，CBT在减轻BDD和抑郁症状方面优于等待组或可靠心理安慰剂，此外， CBT还能改善伴随BDD的抑郁、自知力以及妄想症状，且CBT带来的BDD改善在2-4个月的跟踪随访时仍然保持，是治疗BDD的有效心理疗法。
2.2 CBT与其他疗法有效性对比
目前关于BDD治疗方式间的疗效对比研究基础仍然比较薄弱。
认知行为CBT vs 焦虑管理AM ：
Veale等人[10]的一项随机对照实验将BDD的CBT与焦虑管理（AM）疗效进行了对比，研究将46名BDD成年患者随机分配到CBT组（21人）或AM组（25人），开展为期12周的治疗。结果表明，CBT在减轻BDD症状严重程度上显著优于AM，并且在改善生活质量与自知力水平等次要结果上也是如此。此外，即便患者伴有抑郁或妄想信念，CBT依然有效。
BDD-NET vs Supportive Therapy ：
Enander等人[11]为检验在治疗师引导下基于网络的BDD认知行为疗法（BDD-NET）与在线支持性疗法的疗效，将94名BDD成年门诊被试随机分配到 BDD-NET组或支持性治疗组进行为期12周的治疗，主要测量患者症状减轻程度，其次观察抑郁、整体功能、临床整体改善以及生活质量等结果。研究结果显示，BDD-NET在患者治疗反应率（CBT56%/支持性疗法13%）、改善障碍严重程度、抑郁等其他次要结果上均优于支持性疗法。基于网络的BDD-NET可安全且有效地提供给患者。
随后Wilhelm等人[12]开展了一项随机临床实验，旨在验证CBT-BDD在减轻BDD症状严重程度及其相关自知力、抑郁症状、功能损害以及生活质量上是否优于支持性心理治疗。将BDD成年患者随机分配至CBT-BDD组（n=61）或支持性心理治疗组（n=59），分别在两家医院进行每周一次、持续24周的治疗，然后分别在3个月和6个月后进行跟踪随访。结果显示，两种疗法均与BDD症状严重程度和生活质量的改善相关，但支持性心理治疗的结果因研究试点不同而存在差异，CBT-BDD在改善的持续性上显示出更高的一致性。未来还需要进一步研究。
儿童与青少年BDD的心理治疗
前面提到BDD通常起病于青春期，并且在青少年中的流行率也较高，然而目前关于青少年BDD治疗的研究却较少。事实上70%的BDD患者在青春期发病，平均年龄在16岁。BDD导致的功能障碍包括社交退缩、学业成绩下降、辍学等，此外，21-44%的患者曾有过自杀企图。 而青少年担心自身外表往往会被误认为是正常的发育问题，所以他们的BDD问题很难被发现 [13]。
因此Mataix-Cols等人[13]开发了一种适合青少年的BDD认知行为疗法并开展了一项试点随机对照实验，旨在检验其可接受性与功效性。研究将30名主要诊断为BDD的12-18岁青少年（平均年龄=16岁）连同其家人随机分配到CBT组（包含14节咨询，为期4个月）或相同时间的书写心理教育与每周*话监电**督控制组，分别在基线、治疗中期、治疗后以及2个月跟踪随访时对被试进行评估。结果显示CBT在改善BDD以及抑郁、自知力、生活质量方面显著优于控制组，且患者本人及其家人接受性较高，因此符合青少年发展情况的CBT有望成为青少年BDD的有效干预。
随后Krebs等人[14]为检验CBT治疗BDD及其伴随症状（抑郁、自知力、生活质量和整体功能）的长期效果，对Mataix-Cols等人研究的所有被试进行了为期1年的跟踪（该研究原先的控制组被试在治疗后2个月均接受了CBT治疗）。结果显示，被试BDD症状以及所有次要结果（抑郁、自知力、生活质量和整体功能）从治疗前到治疗后显著改善，并在12个月的随访中得以维持。但仍然有大部分患者有残留症状 ，且容易受到风险因素影响。因此需要对BDD人群进行长期检测，未来研究应着重提高CBT有效性并改善长期疗效。
BDD认知行为｜治疗结构
CBT的治疗目标就是纠正BDD功能不良的思维和行为模式：
（1）患者倾向于过度关注自己所感知到的外貌缺陷并赋予相貌长相或身材极其重要的意义。
（2）BDD患者会选择性注意某些微小细节，例如外表某个特定部分或细微的外观缺陷。患者倾向于过度加工某些细节面部信息而忽略整体的面部结构特点。
（3）BDD患者还存在其他的信息加工偏差，过高的评估事件威胁以及高估他人外貌的吸引力。
（4）这些功能不良的认知模式和解读引发个体产生羞耻、抑郁、焦虑等负面情绪，进一步增加了对外观缺陷的过分注意；又反过来引发强迫性仪式行为（如，反复照镜子检查，过度打扮修饰）以及回避行为（回避某些情境，如社交情境）。
（5）强迫性仪式行为和回避行为可以暂时缓解负面情绪，因而这些行为被进一步强化，从而维持患者功能失调的BDD相关信念。
Wilhelm，Phillips和Steketee在CBT-BDD治疗手册中详细阐述了治疗成分、技术及结构[15]。
治疗频率
目前还没有明确最佳咨询频率，建议至少每周一次（60-90分钟，基于当事人的症状严重程度）。对于障碍比较严重的患者，每周可能需要超过一次的咨询才能从中受益，那么为了治疗更快起效，治疗前期可以每周两次。到最后预防复发阶段心理治疗改为两周一次，旨在让患者不断巩固并强化治疗中习得的技能，而实现症状的长期改善。
治疗结构
CBT-BDD平均治疗时长平均为22小节（治疗次数因人而异），对大多数患者能够解决主要问题，但对于部分重症患者，可能需要额外的治疗疗程。
①治疗前
心理评估，形成诊断印象，了解患者社会心理因素，治疗史、药物治疗及剂量，以初步确定患者是否适合接受CBT-BDD治疗，然后对患者进行更详细的心理评估。
②增强动机
相当一部分BDD患者对心理治疗的态度并不乐观，有的患者认为他们的问题在于“瑕疵和缺陷”（比如眼睛太小，脸太胖）而非心理，应该接受的是整容整形手术而不是心理治疗；有的患者则认为自己已经无药可救，心理治疗也于事无补；还有的患者对CBT存在误解，认为CBT难度太高，令人望而生畏；此外，除了在治疗开始前，有的患者还会在治疗后期表现出不确定或不愿意继续治疗、不做家庭作业或不参与咨询的态度和行为。
因此对很多BDD患者来说，评估他们的治疗动机并使用策略加以激励，旨在解决患者在寻求和接受治疗过程中产生的矛盾心理，有助于增强患者治疗依从性并从治疗中受益。
③治疗初期（第1~3小节）
治疗初期的作用是为后面的治疗打下坚实的基础，不能轻易地跳过，主要聚焦于心理教育、个案概念化、动机增强以及治疗目标的制定。主要内容包括：
a。进一步评估并向患者提供关于BDD和治疗过程的心理教育
第1小节致力于对患者的BDD进行详细地评估，并将BDD症状信息反馈给患者，引导患者参与治疗、评估并增强患者治疗动机，然后回答患者提出的问题。
第2小节对患者进行关于BDD的一般心理教育，侧重于患者自身的症状，并为患者提供进一步反馈。
b.个案概念化与制定治疗目标
第2~3小节：个案概念化通常是在心理教育完成之后，重点是通过建立模型来帮助患者理解哪些因素构成并引发了身体意象问题，哪些因素维持了症状的发展；治疗师可以根据模型来确定使用哪些特定的治疗策略来一一解决患者的问题。此外，治疗师会与患者共同根据患者的价值偏好来设定既能反映患者进步又切实可行的治疗目标。
④治疗核心成分（第4~20小节）
整个治疗的核心部分在于这一阶段，治疗师将在咨询过程中运用核心治疗策略来解决患者症状并一直持续第20小节咨询，通过布置家庭作业强化技能的实践和掌握，直到治疗结束。首先运用适合所有BDD患者的干预技术，包括认知重建、暴露/行为实验、反应预防和感知再训练（perceptual retraining）。此外，对于部分存在特定症状的患者，比如关于体重、体形和肌肉等方面问题，治疗师会根据强化认知策略在第11小节前后引入额外的针对性核心策略作为补充，旨在矫正患者的强迫*行为性**习惯。
具体使用哪些核心干预措施需要视患者表现出的实际情况而定，但由于每次咨询带来的患者症状改善与技能增强都建立在前面咨询的基础之上，因此干预策略的使用基本是按照下列顺序来进行的：
a.认知方式评估
引导患者学习识别并检验关于外表的“”病理性想法”，所运用到的技术涉及“识别认知歪曲”、“通过苏格拉底式提问来检验支持或反对信念的证据”以及“站在更客观和有效的角度看待问题”。
建议在进行暴露练习前完成这一过程，因为这些认知治疗技能被整合到了暴露过程中，有助于降低暴露引发的焦虑并提高练习有效性。
b.暴露练习
暴露练习是指患者根据自己的恐惧等级，从低到高地逐步暴露在这些令人恐惧和回避的情境当中。治疗师将在治疗过程中引导患者完成练习，并将其作为家庭作业，以便患者认识到自身焦虑水平随时间推移而自然降低。
c.反应预防
反应预防旨在减少患者为回避焦虑而实施的强迫性、仪式化的行为（比如照镜子）。通常是一个渐进式的过程，与暴露练习结合在一起，并且可以将暴露作为行为实验，要求患者在这一过程中收集支持或反对消极信念的证据。
d.感知再训练
为帮助患者解决关于外表的侵入性想法，治疗师向患者引入正念练习，旨在引导他们去观察并描述这些BDD相关的消极想法（比如“我脸太红了，我得上点遮瑕”），而不立即对这些想法作出回应。
从本质上来说，对于这些引发BDD行为的不愉快体验，正念练习能够帮助患者建立对负面情绪的耐受性。正念练习与照镜子练习的感知再训练相结合，有助于消除患者对不喜欢的身体部位的选择性注意和反复检查、过度修饰等仪式行为，这样患者在照镜子的时候，就能够学会以一种更加全面、客观且非评判的方式去观察和描述自己的全身，而不再只盯着感知到的局部缺陷，从整体视角看自己，而非局部视角
e.强化认知策略
当患者学会了上述的思维评估、暴露练习、仪式预防以及正念/感知再训练这些基本技能并且能够融会贯通后，治疗师将引入强化认知策略，以解决患者更深层次的核心信念，包括：
箭头向下法（downward arrow，苏格拉底式提问的一种形式，指治疗师通过提问一系列问题来揭示患者的中间与核心信念）、隐喻法（metaphors）、自尊饼状图（self-esteem pie，在饼状图中列出自己的积极与消极特征，检验外表对自尊的影响力）、翻盘法（turning the tables，切换立场看待问题）以及调查法（类似行为实验，survey，询问他人是否和自己有一样的想法或行为），旨在帮助患者应对恐惧等级更高的暴露练习。
⑤预防复发（第21~22小节）
最后两节咨询聚焦于预防复发。首先回顾对患者有效的治疗技术及其治疗后的运用，然后总结患者仍然未解决的问题，帮助他们应对关于治疗结束的恐惧；将患者治疗取得的进步归功于他们在此过程中习得的新知识与新技能，以提高患者的自我效能感；
并引导患者对未来可能遭遇的压力和挫折进行预期，然后提前思考应该如何利用治疗中学到的技术来应对这些困难。
此外，治疗师将降低治疗的频率来确保循序渐进地结束治疗。至于针对部分存在特定症状的患者，如果后续还需要额外治疗，应至少等到1个月和3个月后进行。
⑥额外治疗内容
上述的核心干预策略几乎适用于所有BDD患者，但对于抠抓皮肤，反复整容等这类特定的症状，还达不到充分治疗或减轻的效果。因此，为了满足此类患者的需要和增强治疗的灵活性，除了上面提到的核心干预技术之外，还需要增加一些额外的专业治疗技术。
以下干预技术的使用要根据患者的实际情况而定，通常情况下治疗师会在患者对认知策略熟练掌握后，再考虑使用针对性的干预；而有的患者则因为抠抓皮肤等特定症状造成了严重损伤而需要在治疗早期就进行针对性的干预。因此治疗师需要根据患者的BDD心理评估以及自身的临床经验判断，来决定使用一种或多种治疗技术来解决患者的问题。
a.破坏皮肤和拔毛
超过三分之一的BDD患者会强迫性地用手指或者针、刀片等工具试图去除皮肤上的瑕疵（比如粉刺，肿块等）或拔毛，他们可能每天会在这上面花费数个小时，哪怕他们无意伤害自己，也可能会导致严重的毁容或者皮肤损伤。对于这一部分患者，在反应预防治疗的基础上，治疗师将教授一些新的技巧（比如习惯改变）来帮助患者解决相应问题。
b.体重，体形和肌肉
过度关注体重、体形和肌肉的BDD患者约有四分之一，女性往往会担心自己太胖而男性则更可能认为自己太瘦、肌肉不够健壮等等。因此他们可能会通过过度运动、举重、节食等方式试图达到自己的理想体形。那么针对这一部分患者，这一模块会提供相关的心理教育以及针对性的核心干预措施（认知重建、反应预防和暴露等）。
c.整容整形
大约有三分之二的BDD患者会去寻求美容整形手术，其中最常见的就是皮肤科或整形外科。此外还有牙科和其他非心理疾病服务（比如因为觉得自己体毛过于旺盛而去看内分泌科医生）等等，但这些治疗往往效果不大，甚至导致患者情况恶化。因此这一模块会针对患者进行额外的心理教育，个体化核心干预（认知重建、反应预防和暴露等）以及其他CBT技术来防止患者再去寻求这些治疗方式。
d.抑郁情绪管理
很多BDD患者共病抑郁，而严重的抑郁会干扰BDD治疗，比如患者可能会因为抑郁而动机下降、疲劳、丧失动力，以至于无法参与治疗或完成CBT家庭作业；也可能会产生自杀想法。因此这一模块将为患者提供行为激活或参与愉快和成就导向的正向反馈的活动；对于自杀倾向个体，治疗则聚焦于绝望感和无法忍受感。
作者：wypsy团队
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