患者车某， 男， 61岁。
主诉：确诊为2型糖尿病5年，头痛2天
现病史：5年前查体发现血糖高，未正规监测和治疗。8月前空腹血糖16mmol/l,祝尔康治疗,血糖控制可。反复饥饿,多食,体重增加15kg.
2天前头痛剧烈,血压 220/120mmhg,尿常规PRO2+,BLD1+,给予对症治疗,效果不佳.
既往史：高血压病10年，“长压敏”治疗.无冠心病史
个人史：吸烟40年,每日2包,戒烟2年,无饮酒嗜好。
家族史：家族中母亲患糖尿病,父母离世。
体格检查：T：36.3℃，Ｐ：70次／分，Ｒ２0次/分，BP：190／110mmHg， H：172cm ，W108kg， BMI:36.5kg/㎡；腰臀比（WHR）1.31.腰围：128cm臀围：98cm神志清，精神可,心肺（-）,双下肢轻度凹陷浮肿，双下肢踝以下皮温稍低，双足背动脉搏动弱。
辅助检查：
项目 结果 单位 参考值
血液检查
血红蛋白 136 g/L 131-172
尿液检查
颜色 黄
透明度 清亮
尿蛋白 2+ -
红细胞 1+
葡萄糖 1+
KET -
肝肾功能电解质：（见图1）
项目 结果 单位 参考值
血常规，粪常规 正常
尿蛋白定量 1524 mg／d 0-150
尿微量白蛋白肌酐比值 560 mg／g <30
糖化血红蛋白 7.2 （4-6.0％）
心血管系列:血浆内皮素稍高,余正常
皮质醇曲线 :正常
甲状腺功能:正常
1年前查体提示颈动脉粥样硬化斑块形成
项目 结果 单位 参考值
全血粘度200且变率 4.75 mpa.S 3.21-4.4
全血粘度200且变率 6.13 mpa.S 4.35-5.68
全血粘度200且变率 10.09 mpa.S 7.35-9.24
全血粘度200且变率 21.52 mpa.S 16.68-20.57
血浆粘度 2.26 mpa.S 1.50-1.88
血沉 8 mm／h 0-15
血沉方程K值 211.70
纤维蛋白原 5.55 g／l 2.00-4.00
心电图：大致正常
心脏超声：大致正常
眼底：动脉硬化；糖尿病视网膜病变4期
足筛查：双下肢动脉血流异常改变，踝/肱比下降。
提示双下肢动脉缺血。
ABI 评价指标大于1.3 动脉硬化；1.0-1.29 正常 ；0.91-0.99 临界值；0.41-0.90 轻度到中度病变；0.00-0.40 严重病变。
|
右 |
部位 |
左 |
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167 |
上臂 |
168 |
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103 |
踝 |
108 |
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足趾 |
||
|
0.61 |
ABI |
0.64 |
双肾超声：
1双肾声像未见明显异常；双侧肾内动脉血流阻力指数偏高。
2双侧肾动脉起始段显示不清，建议其他检查助诊。
双下肢动脉彩超：双侧股、腘、胫后动脉内膜增厚、毛糙并粥样硬化斑块形成。
肝胆胰脾双肾输尿管膀胱前列腺超声：
1中度脂肪肝
2前列腺Ⅰ°增大并伴局限性钙化。
胆、胰、脾、双肾、双侧输尿管、膀胱声图未见明显异常。
头颅MRI：
1双侧侧脑室旁及半卵圆中心白质脱髓鞘改变伴多发腔梗；
2脑萎缩
3右侧小脑半球斑片状异常信号影，伪影？其他？建议随诊观察
腰椎骨密度检查（见图2）
胸部CT增强扫描：右侧叶间裂走行区卵圆形无强化稍低密度影，多考虑良性病变，请结合临床或治疗后复查。
血浆肾素血管紧张素醛固酮心钠素内皮素检查（见图3）
入院诊断：
2型糖尿病
糖尿病肾病4期
高血压病3级（极高危）
多发腔梗
颈动脉、双侧胫前动脉，左侧足背动脉粥样硬化斑块形成
脂代谢异常
肥胖症
综合治疗方案 ：生活方式干预
硝苯地平控释片30mg 1-2/d,后联合且逐渐调整剂量:厄贝沙坦150mg-300mg 1/d,
阿托伐他汀 20mg 1/d,血压稳定后加用阿司匹林肠溶片100mg 1/d
前列地尔 10ug 静点 1/天
肾小球滤过率检查：（见图4）
血气分析：（见图5）
空腹血糖11→16 → 13mmol/l,餐后13 → 20 → 16mmol/l
阿卡波糖 50mg -100mg 3/天;西格列汀5mg 1/天
联合胰岛素?肥胖如何解决?
艾塞那肽 5ug 2/天，停西格列汀，继续阿卡波糖100mg 3/d
病情转归 ：
3-16日出院,血压145-165/80-105mmhg,空腹血糖9.3mmol/l,餐后血糖8.4-9.7mmol/l,体重103kg,腰围w：125cm
肝肾功能正常
1月后复诊,空腹血糖8-10,餐后9-13mmol/l,改为艾塞那肽 10ug 2/d,体重101kg,w123cm,
1周前复诊,体重98kg,w122cm,尿常规PRO1+，肝肾功正常，血脂正常,空腹血糖7-8mmol/l,餐后8-10mmol/l.