网络咨询病例：
前言： 肺部阴影有的容易诊断，有的难以诊断，但当病人特别纠结，或怕是肿瘤性质，而相应的检查又无法明确，医生既不说是良性，也不说是恶性，这时候你说该怎么办？尤其是CT查了、PET也查了、肿瘤标志物也查了，病灶随访还增大，更重要的还不是磨玻璃，而是实性的！实性的大家怕呀！如果恶性，那怕耽误呀！今天分享的这个问诊病例，让我们一起来看看，从临床角度该如何去看待与解释。
病史信息：
基本信息：
男 65岁，河南人。
主诉：
体检CT发现右肺中叶内侧段有软组织密度结节影较八个月前增大。
现病史：
患者2023年11月体检时，CT发现右肺中叶内侧段有软组织密度结节影，直径约16mm，边界清，对比今年3月的CT报告，局部病灶较前增大，肺内还多发条索及斑片影。其它各项检查也基本都正常，包括肿瘤标志物CEA、AFP、t-PSA、f-PSA和CA19-9等。 1985年曾患过肺结核。记得当时注射青霉素，大概2～3个月后痊愈了。后来每次体检都说有陈旧性肺结核，有时也报有肺气肿，前几天体检时报告肺上有软组织密度结节影，并说比3月份增长较大，至今全身无任何不适症状。近日根据大夫的建议，又做了pet-ct检查和两个有关肺结核的抽血检查，但也都未能确定结节的良恶性。 去年12月感染新冠，症状轻微，在家自行服药治愈。 现在 有的大夫怀疑是恶性并建议尽快手术，而有的大夫说感染的可能性大 。
希望获得的帮助：
现在很恐慌，请问，这种软组织密度结节影是良性还是恶性？是否需尽快手术？还需做其它什么检查？ 另外，从petct报告上看，我身上还有其它急需诊疗的疾病吗？
影像展示与分析：
我们先来看8个月前，也就是2023年3月的影像：
病灶A：右肺中叶实性散在密度影，多中心，缺乏膨胀性。像慢性炎或陈旧性病灶。
病灶B：邻近区域另有病灶，呈密度杂乱的斑片状，有实性密度倾向纤维钙化的，也有磨玻璃密度的，整体显得散在，缺乏收缩力。
冠状位看病灶散而密度不均，病灶A与病灶B像是不同中心点的阴影，但又不是完全隔开来，显然肿瘤不太会是这样的影像表现。
再来看2023年11月时的影像：
原来范围较小病灶A的实性密度的地方明显有增大，周围较多斑点状影，与病灶B原来的表现更接近了。
病灶B区域与3月份差不多。
上图是冠状位的样子，两处病灶感觉连起来了，整体是有进展的。
回顾2021年时右中叶的影像：
病灶A的地方当时没有明显异常。
病灶B的地方当时有，但较现在的范围小，也密度低些。
最后看最近2023年11月影像的连续层面：
右上叶陈旧钙化灶，说明之前结核过的病史确切，也有遗留肺内病变。
病灶A出现，整体显散在。实性部分密度高。
与胸壁之间的条索状相连不锐利，不似肿瘤的胸膜牵拉，而且分三支几乎平行走向胸壁，哪有一点肿瘤收缩力的样子？病灶主体也是显得较为散在。
病灶与胸壁接触无牵拉，病灶表面缺乏膨胀性，整体显散。邻近绿色箭头所指处有卫星病灶。
病灶边缘平直，整体散在。
局部支气管有扩张，病灶主体缺乏收缩力，也无膨胀感。
病灶散在，看不出恶性影像特点。
旁边还有磨玻璃影，灶内也是杂乱密度，有的像条索状，有的像磨玻璃成分，有的实性。
此层看上去是斑片状阴影。
与病灶B其实已经失去中间界限。
病灶B仍是斑片状影，灶内有实性成分，整体非常散在。紫色箭头示叶间裂处略有增厚，但显然不是主病灶牵拉的关系，应该是本身感染性病变影像到叶裂的关系。
病灶散而杂乱，瘤肺边界欠清。
病灶散而不均密度，实性成分也无收缩力。
病灶密度较高的部分边缘平直，与胸膜接触侧没有牵拉力，紫色箭头所指的毛刺纤细，毫无收缩力。相应中间裂有明显增厚。
黄色箭头示增厚的中间裂。
边缘区域也是杂乱密度。
邻近叶裂处略向病灶侧凹，但收缩力弱，更像慢性炎导致的表现。
我的回复：
右中叶这个病灶形态整体上很散，对比各个不同的时间，最近这次最明显的层面，和3月份也不是在完全同一位置，2021年的这个位置也不明显。稍微下面点的地方倒是也一直有慢性炎的改变。不管从病史、从发展变化、从影像特点来看，我觉得都不能首先考虑是恶性，建议先抗炎治疗的同时，再查查结核方面，我比较怀疑会不会是结核再活动。当然这个位置靠胸壁，如果同时考虑穿刺一下也是可以的。意见供参考！
感悟：
我想没有病理证据的支持，诊断必定是什么性质是难的。但我们应该从病史、临床表现、相关化验情况以及病灶变化发展情况，综合考虑评估病灶的良性概率大还是恶性概率大。 当从良性考虑时，看能不能解释其发展变化过程；换成从恶性考虑时，能不能用肺癌的生物学行为来解释前后变化的过程。 如果恶性一般不会这样的表现，而且从随访过程来看解释不通，但良性感染性却可以这样，那就该考虑良性可能性更大。当然，如前文所述，如果考虑穿刺活检是可行的，但个人认为穿刺后也会是慢性炎可能性大，运气好的话能诊断为肉芽肿性炎或结核；运气最差则是粘液腺癌。但粘液腺癌能散成这样，而且病灶A两年来新增并与原来就有的病灶B形态模样接近，这难以解释得通。更使我有些惊讶的是：有同道建议他手术！
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