白内障是指晶状体颜色改变或者透明度下降造成的视觉质量下降的退行性疾病。在世界范围内，白内障的平均患病率为17.2%，60岁以上人群的患病率达54.38%，有超过1500万50岁及以上的成年人因白内障失明，在全球50岁及以上人群的失明原因中占有主要地位。

虽然白内障是可以治愈的疾病，但它仍然是世界范围内造成视力损害的主要原因之一。近视是指平行光线经过眼内屈光折射后聚焦在视网膜之前，导致视网膜上无法形成清晰图像的一种屈光不正的状态。

在我国近视发病率同样逐年上升，尤其在青少年人群中患病人数明显增加。近视可造成患者远视力低下，此外，还可能发生飞蚊症、闪光感、视网膜劈裂、视网膜脱离、黄斑病变等并发症，这些并发症会造成严重的视力损伤及视觉质量低下。

在屈光白内障手术的发展过程中，探讨最多的是多焦点人工晶状体的应用与疗效。多焦点人工晶状体通过应用光的折射或衍射原理，使光线分散在视网膜上形成不同的焦点来达到视远视近的目的。

但是视网膜、晶状体悬韧带等功能良好是多焦点人工晶状体植入的适应症，而近视患者可能出现悬韧带松弛、晶状体囊袋较薄弱、巩膜变薄、玻璃体液化等并发改变，这些问题导致植入多焦点人工晶状体术后效果可能欠佳。

此外，多焦点人工晶状体降低了眼睛的对比敏感度，眩光、光晕、重影、星爆、暗视敏感度降低等不适症状发生的可能性变大，因此国内外学者对于白内障合并近视人群植入多焦点人工晶状体术后疗效仍存在争议，限制了多焦点人工晶状体在该类患者中的应用。

临床上对于白内障合并近视患者术前选择合适的预留度数尚无统一的标准，各家学者对此有不同的见解，因此，探讨白内障合并近视患者合适的术前预留屈光度一直是眼科医生的难题。

一、眼轴变化

研究发现白内障手术所致的眼内解剖学结构的变化与术后屈光误差具有强相关性，该研究认为白内障手术后眼轴较术前缩短，术前术后差异具有统计学意义。白内障术后眼轴缩短的结果，且眼轴越长，术后眼轴变化程度越大，术后眼轴长度的变化可造成0.3~0.375D的屈光改变。

分析可能的原因有：白内障术后人工晶状体体积较小，眼内压降低，眼内容积较术前缩小导致眼轴缩短；人工晶状体有别于人晶状体，因有襻的支撑作用,可能导致眼球横径变大，眼矢状轴变短；

此外，这可能与术中撕除前囊膜，可致晶状体悬韧带松弛，调节晶状体的能力下降、睫状肌收缩功能减少，降低了眼轴变长的倾向，这在长眼轴及悬韧带异常的眼睛中更为常见。

一般认为，在正常眼轴眼睛中，眼轴长度每变短1mm，人工晶状体屈光度增加2.7D；在长眼轴眼睛中，眼轴长度每变短1mm，人工晶状体屈光度增加2~2.5D。

正常眼轴患者术后眼轴长度平均减少0.09mm，建议在术前计算人工晶状体度数时应多预留0.27D的屈光度；而在高度近视眼轴组患者手术后眼轴长度平均减少0.15mm，术前应多预留0.3~0.375D的屈光度，以减少术后远视漂移。

因此，对于长眼轴患者，在选择人工晶体度数时，术前应适当增加人工晶状体度数以减少因白内障术后眼轴变短导致的远视漂移。

二、有效晶体位置、人工晶状体偏心及倾斜

对于正常眼轴的患者，白内障术后1年内ELP的自然波动对屈光状态的影响可忽略不计。但长眼轴患者由于囊袋大，晶状体悬韧带松弛，手术中进行前房冲洗时，前后节液体交通大，ELP变化明显从而引起屈光漂移，这可以在一定程度上解释术后短期的屈光变化。

研究表明，白内障术前晶状体和术后人工晶状体均有一定的偏心及倾斜，这可能与重力作用有关，且术前术后偏心及倾斜的程度有一定相关性，较小的偏心与倾斜不会对患者的视力及视觉质量产生影响，但视觉质量在人工晶状体出现偏心和倾斜时必然受到影响。

高度近视合并白内障患者眼睛具有囊袋大、晶状体悬韧带松弛等特点，术后发生人工晶状体偏心及倾斜的可能性较正常眼轴白内障患者大。

有研究发现，对于高度近视的眼睛，术中植入囊袋张力环可以保持囊袋形状、有效减少囊袋缩窄，降低屈光漂移的风险。还有研究发现对于有悬韧带松弛的高度近视患者，囊袋张力环降低囊袋内人工晶状体脱位及半脱位的风险。

三、前房深度

研究表明，术前前房深度的测量是预测白内障术后有效晶状体位置的重要因素，由前房深度测量误差所导致的白内障术后屈光不正的比例约占20%~40%。

目前对于前房深度对术后有效晶体位置影响的研究机制尚不完全明了，通常认为白内障术后前房深度较术前加深，但不同前房深度的患者白内障术后前房深度变化程度不同，术前浅前房的人群术后前房深度变化大于术前深前房的人群，短眼轴的人群术后前房深度变化大于长眼轴人群。

研究显示：当术后前房深度变化<1.65mm时，患者术后屈光状态易倾向于近视漂移，当术后前房深度变化>1.65mm时，术后屈光状态倾向于远视漂移。

四、角膜曲率

白内障手术可导致术源性角膜散光，术源性散光的大小与透明角膜切口的大小、部位、术后角膜恢复的完整性有关，研究发现相比较于3.0mm的角膜切开，白内障术中使用2.2mm角膜切口可达到更低更稳定的术源性散光。

研究发现颞侧切口较鼻侧切口带来的术源性散光小，术源性散光亦与角膜愈合情况相关，术后角膜愈合畸形的患者可导致高阶像差增加，降低视觉质量，这种影响随着时间的延长逐渐减少，一般持续到6个月左右。

此外，有研究发现飞秒辅助白内障制作的角膜切口术源性散光较手动切口小，但无统计学意义。

随着年龄的增长，角膜散光有增大的趋势，一项对白内障术后随访长达20年的研究发现，白内障术后角膜散光类型逐渐由顺规散光转向逆规散光，这种变化在未行白内障手术的同龄人中是相似的，因此白内障角膜切开造成的术源性散光对长期的角膜曲率变化无影响。

五、人工晶体类型

人工晶状体根据光学面与襻是否为一体分为一片式和三片式，一项研究短期内一片式和三片式人工晶体术后前房深度变化的研究显示，一片式人工晶状体术后移位明显低于三片式人工晶状体，一片式人工晶状体可在术后短期即可获得术后配镜指导。

但对白内障术后远期随访的研究中发现，一片式人工晶状体术后1年平均前房深度为（4.21±0.32）mm，三片式人工晶状体平均前房深度为（3.94±0.34）mm（P<0.001）。

人工晶状体根据襻的形状可分为平板襻和C形襻等，一项对平板襻人工晶状体和C形襻人工晶状体的研究显示，术后平板襻的前囊膜覆盖光学面百分比，前囊口大小，水平直径都较C形襻稳定。

C形襻由于在各个方向上对囊袋的收缩力不同，因此术后发生人工晶状体偏心、倾斜的可能性较平板襻人工晶状体大，因此，平板襻较C形襻屈光稳定性好，对ELP影响小，可减少术后屈光漂移。

六、撕囊方式、前囊口大小、形状、前囊膜抛光及囊袋缩窄纤维化

白内障术后，囊袋随着时间的延长发生收缩和纤维化，进而引起人工晶状体的轴向运动。囊袋收缩与手术中撕囊的方式、大小、形状以及对前囊膜的抛光处理有关。

连续环形撕囊可保证囊袋的完整性，利于维持术后人工晶状体的稳定性，一般撕囊大小在5.5mm，确保术后前囊膜完全覆盖晶体光学面，减少人工晶体的倾斜与移动的几率。

囊袋口过大，前囊膜无法完全覆盖晶体光学面，术后容易发生倾斜与移位，囊袋口过小，术后囊袋发生收缩，造成人工晶体后移，引起远视漂移。

对于撕囊的方式，目前临床上有传统手动环形撕囊和辅助撕囊两种方式，传统手动撕囊对手术医生的技术要求较高，容易出现偏心、囊口过大或过小等问题。

飞秒激光辅助撕囊是目前临床上较为常用且安全有效的辅助撕囊方法，一项对飞秒激光辅助白内障的研究表明，相较于传统撕囊方式，飞秒激光撕囊可获得更圆、居中性更好、预测性更好的前囊口，进而有效降低人工晶状体的偏斜，对术后ELP的变化影响更小。

术后囊袋的收缩和纤维化是一个动态的变化过程，收缩的囊袋挤压人工晶状体襻向前移动，导致人工晶状体向后凸，造成远视漂移。

因此术中采用合适的撕囊大小，对前囊膜进行抛光处理，术后应用合适的抗炎眼药水减轻白内障术后的炎症反应，降低囊袋缩窄综合征发生的机率，有利于人工晶状体的稳定性，减少白内障术后屈光漂移。

七、瞳孔大小

一项对白内障术后瞳孔大小及前房深度变化的分析显示，白内障术后水平瞳孔直径减少-0.27±0.22mm，垂直瞳孔直径减-0.32±0.24mm，瞳孔偏心率降低39.56%，白内障术后瞳孔较术前明显缩小，这可能与白内障术后前房深度增加，虹膜后移有关。

这种变化可能被证明是有益的，因为通过瞳孔直径到达晶状体光学区边界而产生的光晕减少，瞳孔变小还可能导致“针孔效应”，从而减少屈光不正和残留散光的影响。

八、结语

白内障术后的解剖结构的改变会导致术后屈光误差，白内障手术后发生的潜在解剖变化是真实存在的，包括眼轴、ELP、前房深度、角膜曲率、人工晶状体、撕囊、瞳孔大小等变化，了解这一现象并尽可能考虑这一点来优化人工晶状体屈光度的计算是很重要的。

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