骨髓瘤细胞在骨髓外无限增殖 (骨髓瘤细胞的传代培养)

细胞增殖

在对MM治疗的时候，我们经常会发现一些个体化差异，有的患者使用万珂2个疗程就达到了CR，而有的患者要要到12-13个疗程才达到。而这些2个疗程即达到CR的所谓非常有效的患者，疾病却表现出更强的侵袭性，往往快速复发，让人叹息。为什么会这样呢？我们从细胞增殖动力学来一看究竟。

关于细胞增殖动力学

细胞增殖图

细胞增殖动力学(cell proliferation kinetics)是从定量方面研究细胞增殖、细胞分化、细胞迁移、细胞丢失和死亡过程及体内外因素对这些过程的影响。简而言之，细胞处于不同的周期，它的表现往往大大不同。在这里我们需要知道以下几个最重要概念：

1. 细胞周期 (cell cycle)：一个完整的细胞周期包括 DNA 合成前期（G1期）， DNA 合成期（S期）， DNA 合成后期（G2期），及丝状分裂期（M 期）4个阶段。也即是每一个细胞周期所需要的时间由 G1+S+G2+M 的时间之和所组成。一般说来， S、 G2、 M 各时期的时间比较恒定、变化较小，而 G1 期在不同细胞的时间差异变化较大。有些分裂速度很慢的细胞在 G1 期可停留几天，甚至数年。

2. 增殖比率 (growth fraction，GF) ：处于增殖周期细胞数与同一组织中细胞总数的比率。处于增殖周期中的细胞数越多，生长比率越大。

3. G0期细胞：暂不增殖细胞又称静止期细胞或 G0 期细胞。它有增殖能力，但离开细胞周期，暂不增殖。当增殖周期细胞被大量杀灭或受到某些因素（丝裂原）刺激，它又可进入细胞周期进行增殖，以补充周期中丢失的细胞。肿瘤组织中的 G0 期细胞对化疗药物及辐射线均不敏感或敏感性低，是肿瘤复发的根源。

4. 增殖周期中的细胞：增殖周期中的细胞不断按指数分裂增殖，是负责组织增生的部分。更新型组织经常有部分细胞处于增殖周期进行繁殖，以补充丢失或死亡的细胞。肿瘤亦属于更新型的组织，扩张型组织仅在补偿各种原因引起的细胞损失时，才有较多的细胞进入增殖周期。

肿瘤细胞周期

在肿瘤的发生发展中，其增长的速度是有差距的，无论时间或空间上都不是均一的。肿瘤的生长随肿瘤体积的大小而变化，当肿瘤较小时，多数肿瘤细胞处于分裂期，随着肿瘤增大，多数细胞停止活动进入休眠状态。

不同的肿瘤细胞，由于其生物学特征不同，细胞动力学也有较大的差异，有几项指标可以反映肿瘤细胞动力学如增殖比例和倍增时间。 增殖比率越高， 相对化疗越敏感， 有效的治疗降低增殖部分的细胞。倍增时间随肿瘤的增大而增长，治疗开始时，倍增时间越短，首次化疗越敏感，但当增殖周期细胞被大量杀灭后，G0期的细胞越容易受到刺激进入细胞周期进行增殖，以补充周期中丢失的细胞。

复发骨髓瘤患者浆细胞增殖速度加快

ＭＭ细胞增殖动力学

对于MM细胞而言，复发患者的细胞增殖比例要远远高于初发患者。B. Drewinko博士在上世纪就对MM细胞的增殖进行了研究，并发表在BLOOD杂志上。从图中可以看见，三个不同复发患者的G.F均较之前快速增长（三位患者初发时应用MP方案治疗）。

而对于复发患者，其骨髓瘤细胞处于增殖周期时，即便万珂为主的方案大量杀灭后，G0期的细胞也越容易受到刺激进入细胞周期进行增殖，以补充周期中丢失的细胞，因此正如《中国多发性骨髓瘤专家共识2015》所推荐的，对于复发/难治的患者，即便其诱导治疗很快的获得VGPR以上的较好疗效，也应该持续进行6-9个疗程的诱导治疗。

• 如何判定MM细胞是否处于增值周期

我们如何判断患者MM细胞是否处于危险的增殖周期呢？根据陈竺、陈赛娟院士主译的威廉姆斯血液学（第八版）描述一般有两种方法，一是早期复发的患者（1年以内），因为侵袭性骨髓瘤以瘤细胞的高增活性为特征，易于早期复发的患者往往处于细胞的增值周期。二是基线游离轻链，对于基线水平较高的患者（>750mg/L, Frits van Rhee, Blood, 2007, 110, 3: 827. ）,这些患者即使获得较高的接近完全缓解率（nCR）,其总生存期和无事件生存期也更短。三是对于治疗后血清游离轻链下降迅速者的总生存与无事件生存也更差，这可能反应了骨髓瘤细胞处于增值周期，具有高增殖能力。

• 关于治疗

从本次ASH2016对于中高危患者的危险因素中我们就可以看见，高游离轻链水平与早期复发患者均处于高危因素，因此其的治疗也应该遵循mayo中心Angela Dispenzieri教授的介绍，采用蛋白酶体*制剂抑**（万珂/卡非佐米）为主的诱导方案12个疗程，在进行以万珂为主的维持方案维持1年。

• 关于疗效评估时间

对于疗效评估，一般我们采用每2个疗程进行评估的方法，但这里我们更推荐第一次有效评估放在第三个疗程之后。这是根据细胞动力学的原理，以万珂为例，起效时间为32天左右（SUMMIT研究），而我们经常作为评估的M蛋白检测中，M蛋白的半衰期为21天左右（陈竺，陈赛娟主译，威廉姆斯血液学第八版），根据标准化疗21天的原则，我们可以看到，在第53天，也就是万珂完成第三个疗程后是比较有效的疗效检测评估时期，此时万珂起效点的M蛋白处于半衰期，能够更好的进行评估。但我们往往化疗并不严格按照21天的方案，因此可能第4个疗程开始前的检测更能够评估现用方案治疗的有效性。

总结

1. 当MM细胞处于细胞增值周期时，其疾病往往侵袭性更强，复发更快。

2. 1年内早期复发，基线血清游离轻链>750mg/L，治疗后血清游离轻链下降迅速者是三个判断MM患者是否处于细胞增殖期的方法。

3. 高游离轻链及早期复发的患者属于高危因素，应遵循中高危患者的治疗方法，采用蛋白酶体*制剂抑**（万珂/卡非佐米）进行诱导12个疗程并维持1年。

4. 根据细胞动力学，万珂方案安排在第三个疗程结束之后进行评估可能更为妥当。