纸上得来终觉浅 绝知此事要躬行
——西学中浅悟重症心衰中医药救治两例
#病例一
患者冯某，男45岁,主诉气短喘憋 、发作性胸痛及活动耐量下降5天，加重1天于近日就诊。
查体：P：92bpm R：25次/分BP：135/65mmHg 口唇紫暗，颈静脉无怒张，双肺底可闻及湿罗音，心界向左侧扩大，位于第五肋间左侧锁骨中线外2cm，心率92bpm ，心律规整，心音低,心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。肝脏不大，双下肢不肿。
诊断：扩张型心肌病，心力衰竭-心功能2-3级（NYHA）
入院后即予以经典的心衰五联疗法（利尿、螺内酯、地高辛、ACEI、小剂量β-B），静脉予以硝普钠+多巴胺微量泵入，参附注射液静点。在此基础上计划投以中医药以救危难。
分析
患者中年男性，面色尚如常，口唇舌质紫暗，舌体稍胖大，舌苔白腻，脉沉细。
考虑
01 中医病名：
中医典籍并无扩张型心肌病所对应之病名，根据疾病各阶段的临床表现，可归属于“心悸”“喘证”“水饮”等范畴。在《黄帝内经》等古籍中散见一些关于其症状的描述，《灵枢·胀论》里有较为经典的论述，曰：“夫心胀者，烦心短气，卧不安”。笔者认为，以“心胀”命名甚为妥当，胀者，体积变大、膨胀之意，《灵枢》中提到的心悸、气短、不能平卧与扩张型心肌病的症状相近，且本病以心体胀大为典型特点，“心胀”一词与之恰当。
02 病因病机的认识：
心胀的关键病因病机，乃先天禀赋薄弱，或叠加后天调养失当，或禀赋邪毒之体，“两虚相得，乃客其形”，加之外感六淫邪毒，邪毒入中其心，损伤心肌，耗散心气，心肌鼓动无力，瘀毒、痰饮内停，终致心体渐大。笔者认为正气虚是发病的根本原因。病位在心，与肺、脾、肝、肾等诸脏相关。初起以心气亏虚为表现，日久则气虚及阳，心阳不振，心脉瘀阻，痰湿内停。病机总为气虚血瘀，痰湿停滞。病机特点为本虚标实，本虚是气、血、阴、阳的亏虚，标实主要是血瘀、痰阻。质紫暗，舌体稍胖大，舌苔白腻，脉沉细。
03 治疗原则：
笔者认为扩张型心肌病的病因病机以正气虚弱为本、瘀血、痰湿为标。
04 辨病辨证：
心胀-肾阳虚、痰湿血瘀证。
05 治法：
温补肾阳、振奋心阳，豁痰宣痹通脉。
06 方药：
瓜蒌皮12g 薤白15g 清半夏10g
枳壳12g 厚朴10g 桂枝10g
葶苈子10g 大枣15g 桃仁12g
红花15g 熟地黄20g 当归10g
川芎15g 赤芍15g 丹参30g
延胡索12g 生黄芪30g 白术20g
泽泻10g 肉桂5g 巴戟天15g
菟丝子10g 黄芩10g 甘草10g
生山药20g
上方以附子、巴戟天、菟丝子、肉桂以温壮肾阳；重用黄芪升举阳气并补益中焦之气，振奋心阳；瓜萎薤白半夏汤合枳壳、厚朴，开胸涤痰，燥湿降气以平喘；葶苈大枣泻肺汤泻肺去痰；桃红四物汤加延胡索、丹参，化瘀通络，桂枝引诸药直达心宫。
用药第三天，患者自感症状明显减轻，夜间阵发性呼吸困难消除，一般性步行500米无症状发作。如上治疗7天后患者自感活动如常，复查心脏超声评价心功能明显提升。
#病例二
患者黄某41岁，身高182cm，体重230斤，糖尿病10余年，因急性心肌梗死就诊我院，按指南行冠脉介入治疗解除罪犯冠脉病变，后因糖尿病肾病/慢性肾衰维持血液透析。我科出院后两个月就诊于笔者门诊，诉体力极差，头晕，嗜卧慵懒。诊查病人：面色恍白，畏寒肢冷，精神萎靡，皮肤湿冷，语怯音低，无欲状态，眼神无光，口唇淡白，舌体胖大边有齿痕，舌质淡，白滑苔，不腻。BP：92/63mmHg，双肺无干湿性啰音，心率98bpm，心律齐，心音低。
01 辨病辨证：
心衰-阳气大虚，中土虚衰，寒湿内停。
02 治法：
骏补阳气、健脾化湿利水。
03 方药：
人参20g 茯苓20g 白术30g
甘草10g 熟地黄15g 当归15g
川芎15g 白芍20g 附片15g
桂枝15g 牛膝20g 枳实10g
薤白12g 厚朴8g 干姜10g
苍术15g 陈皮12g 仙灵脾15g
巴戟天15g 生姜15g 大枣10g
猪苓10g 泽泻10g 黄芪30g
肉桂10g 山药20g 枸杞子10g
红花10g
本方由人参四逆汤+十全大补汤+五苓散+平胃散四大经方为主组成，温热灵动，彻上彻下，通行十二经表里内外。功能温养先天命门真火，救扶元阳之衰亡，固元气之厥脱。补火生土，健脾化湿，补土以制寒湿泛滥。
五日后，患者面色红润，精神振奋，自感身体发热，食欲大增，恢复晨勃，血压恢复至130/80mmHg左右，嗣后按以上治疗*法大**稍变通加减，服用约五周，随访患者，已经正常上班，体力恢复基本如常，体重3个月后降至180斤左右。
笔者中西医结合治疗重症心衰粗浅体会，在遵循指南标准纯西医药治疗心衰基础上，联用辨证的中药治疗，能明显改善患者症状，缩短心功能达标的预期时间，并能从机体整体得到明显改观。
中医药文化博大精深，笔者尚初入*途征**，认知非常浅薄，敬盼各位中医大家、前辈批评斧正，不胜感激！
来源：西安市中医医院
