案例
张爷爷，84岁，10年前患脑梗死，瘫痪在床；近1年出现饮水呛咳，1周前出现发热，体温最高达到38.8℃， 咳嗽， 咳黄白黏痰； 入院治疗检查血常规， 白细胞13.85×109/L；胸部CT显示，右肺中叶可见淡片状密度增高影，诊断为肺炎。
概述
肺炎是指终末呼吸道、肺泡和肺间质的急性炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。而临床上由病原微生物、细菌引起的肺炎较为多见，即细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。
（一）病因
老年人肺炎的病因复杂，绝大多数是感染性的，也有非感染性的。在社区获得性肺炎中，肺炎链球菌是老年人肺炎最常见的致病原，通常占30％～70％，嗜血流感杆菌占第2位，革兰阴性杆菌较少见。而在医院获得性肺炎中，克雷伯肺炎杆菌、铜绿假单胞杆菌、大肠杆菌属、变形杆菌和其他革兰阴性杆菌较常见，占50％～70％。厌氧菌感染多见于有误吸倾向的患者，常伴有神经系统疾病，有神志改变、吞咽障碍或应用镇静安定剂等情况。老年人是军团菌肺炎的高危易患者，60岁以上老年人感染的危险性是年轻人的2倍。可引起老年人肺炎的病毒有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和腺病毒，其中，最主要的是流感病毒。
临床表现
1、症状
典型肺炎起病急骤，常有淋雨、受凉、劳累等诱因，约1／3患者有上呼吸道感染史。
（１）寒战、高热。肺炎的典型症状为突然寒战、高热，体温高达38℃～40℃， 呈稽留热型， 伴有头痛、 全身肌肉酸软、 纳差。 使用抗生素后热型不典型， 年老体弱者仅有低热或不发热。
（２）咳嗽、咳痰。早期为刺激性干咳，继而咯出白色黏液痰或带血丝痰；1~2天后，可咯出黏液血性痰、铁锈色痰、脓性痰；消散期痰量增多，痰黄而稀薄。
（３）胸痛。常有剧烈胸痛，呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下叶肺炎可刺激膈胸膜引起腹痛，可被误诊为急腹症。
（４）呼吸困难。因肺实变致通气不足、气体交换障碍、动脉血氧饱和度降低而出现发绀、胸痛、呼吸困难。
（５）其他症状。少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状，重症时可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。
2、体征
患者呈急性病容，呼吸浅速，部分有鼻翼扇动，常有不同程度的发绀和心动过速。老年患者可出现休克表现。肺炎链球菌肺炎常伴口唇单纯疱疹。早期胸部体征可无异常发现或仅有少量湿啰音，随疾病发展，逐渐出现部分体征。实变体征常提示为细菌性感染。单侧肺炎可有患侧呼吸运动减弱、叩诊音浊、呼吸音降低和湿啰音。老年人肺炎、革兰阴性杆菌肺炎和慢性支气管炎继发肺部感染，多同时累及双侧，查体可有双肺多发干、湿啰音。
3、检查
血常规检查显示：白细胞总数超过10×109/L，中性粒细胞百分比超过70％，提示为细菌性肺炎可能。还可以进行急性痰标本和胸腔积液培养等检查，进行胸部Ｘ线或者胸部CT检查。
4、老年肺炎的特点
（１）临床表现不典型，大多起病隐匿。常无咳嗽、咳痰、发热、胸痛等症状，较常见的是呼吸频率增加、呼吸急促或呼吸困难。
（２）全身中毒症状重，白细胞总数不高，中性粒细胞升高，需体检和进行肺部x线检查才能确诊。
（３）症状和体征易被患的者基础疾病所掩盖，以肺外表现为主，易误诊。
（４）并发症多，容易出现呼吸衰竭、胸腔积液、上消化道出血、心力衰竭、心律失常等并发症。
治疗
抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择敏感的抗菌药物。重症肺炎的治疗首先应该选择广谱的强力抗菌药物，并足量、联合用药。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。
