（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

“哎呀，医生，快点，胸口痛，快点快点。”一名老人在家人的搀扶下冲进医生办公室，我回头一看，居然是“老熟人”。

冠心病最怕的是什么？对我来说，我最怕冠心病患者基础疾病多，还不配合治疗。说起这个，我就想起了我的一位冠心病患者，他同时患有2型糖尿病和高血压，血脂也不好，却不好好吃药，血压一升再升，高龄又进一步抬高收缩压，两年前那次经历可谓惊心动魄，没想到最近他又给我来了一次……

一、初识患者

李爷爷两年多前第一次出现胸痛难忍的症状，伴有胸前区压迫感、气促，疼痛可放射到背部。这症状很像心绞痛的表现，怀疑心肌梗死，主要考虑急性冠脉综合征，于是我急诊给李爷爷做了冠状动脉造影+冠脉支架置入，打通了闭塞的冠脉，李爷爷病情好转，出院后一直服用阿司匹林+氯吡格雷行双抗治疗，但出院后李爷爷症状反复，经常因为胸痛或心悸入院治疗，十多天前，李爷爷和家里人大吵一架，气得冠心病又犯了，胸闷伴心悸，没有放射，持续数分钟可缓解，但没有完全改善，因此找到我，看是否需要调整治疗方案。

二、患者的治疗经过

十余天间断发作的胸闷和心悸，表示这十余天心肌间断或持续处于缺血的状态，我当即考虑李爷爷的心肌可能会出问题，所以立马安排李爷爷做了床旁的NT-BNP测定和CTnI测定，这两种心肌标志物特异性较高，后者仅存在于心肌中，为了能立即识别李爷爷的情况，所以我直接一步到位。半小时结果出来，李爷爷这两个心肌标志物都正常，但这并不代表问题不大，相反，我更需要争分夺秒找到问题，对于心内科的大部分疾病来说，时间就是生命，就是预后。

紧接着我考虑到李爷爷这两年来反复发作的胸痛情况。两年前他明明做了冠脉支架置入，平时也在好好吃药，才两年，支架出问题的可能性不大。由此我怀疑李爷爷可能隐瞒了病史，于是我找到李爷爷，严肃地问他：“是不是有什么事瞒着我？”

我话刚说完，李爷爷就侧过脸去，支支吾吾说着：“就那个什么他汀的药，我没怎么吃。”

我也没心思责怪李爷爷不遵医嘱吃药，现在有了这一条线索，我考虑李爷爷大概率是冠脉又出问题了。于是我急查血凝六项，结果没问题后安排李爷爷做冠脉造影，明确支架情况和冠脉狭窄程度。

如我所想，李爷爷又有一条重要血管狭窄程度超过了50%，诊断为冠心病二支病变。

但好在发现及时，只要李爷爷能坚持服药，也能维持症状，我没有大幅调整治疗方案，依旧是氯吡格雷+阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀降脂，坎地沙坦降压，但我加了美托洛尔来扩张血管，主要是想改善李爷爷胸闷心悸的症状。

考虑到这次李爷爷发病是在和家人发生争吵后，我找到李爷爷家属，劝他们在日常生活上让着李爷爷点，现在又有一条血管狭窄程度超过50%，不好好控制，恐怕又得放支架，就算现在支架便宜，手术风险也高啊。李爷爷家属听完我的话，答应平时会多包容李爷爷。

三、患者在治疗中的注意事项

1、患者隐瞒病史将会极大程度上误导医生的思考方向，导致误诊，尤其是心脑血管的疾病，甚至会耽误治疗，造成不可挽回的后果。

2、在家治疗时，患者应该遵医嘱足量及时服药，尤其是冠脉支架置入后进行双抗治疗，稍有懈怠就可能导致支架处血栓形成，而冠脉血栓经常是卒中的栓子来源。

3、定期复诊，检查疾病对心肺肝肾等器官的损害程度。

四、患者的治疗效果

李爷爷系“反复胸闷心悸两年余，再发十余天”入院，入院时自述有胸闷、心悸，无胸痛气促，胸闷感无放射，不伴恶心、咳嗽等症状，遂以“冠心病”收治入院。

入院后急查生化、NT-BNP、CTnI等指标，未能明确原因，后了解患者不规律服用降脂药，遂完善凝血功能，在局麻下行冠脉造影术，术中确诊冠心病二支病变，支架位置可。明确病因后调整治疗方案至前述方案，李爷爷胸闷心悸的症状改善，不久出院。

五、患者在日常生活中的注意事项

1、保持心情舒畅能避免冠状动脉板块破裂，导致突然狭窄，诱发急性冠脉综合征。

2、患者同时具备高血压、糖尿病和血脂代谢异常导致的冠心病，因此十分有必要低盐低脂饮食，并少吃多餐，具体饮食构成应该参考内分泌科医生建议。

3、如日常生活中出现胸闷、胸痛、胸口不适、气促、心悸、心慌、黑矇、头晕等症状，要立即就诊。黑矇即眼睛一过性的失明，常发生在脑血管意外，而冠心病是脑血管意外的危险因素，需要注意。

六、医生感悟

结合《中国卫生和计划生育统计年鉴》和《中国心血管病报告》，我国冠心病死亡率呈上升态势，农村比城市上升更明显，城乡死亡率随年龄增长而升高。心脑血管疾病相关的危险因素包含高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、超重、肥胖、不锻炼等。

本例患者67岁，吸烟40多年，超重，平时锻炼较少，同时还患有高血压和糖尿病，如此多的危险因素都没能引起他的重视，导致两条冠状动脉都发生了狭窄。显然，想要达到预防治疗分级的目标，还需要社区宣教，仅靠医生两张嘴，有时候是不够的。

根据冠心病预防治疗分级，一级为高危人群改善或控制危险因素，二级为确诊患者改善症状，防止病情进展，三级为对已有心肌梗死的患者采取积极措施，防备严重并发症。这个分级制度除了患者症状越来越重，生活质量越来越低外，治病花销也越来越高。实际上，此预防治疗分级不光针对有高危因素的人群和患者，所有人都可纳入一级预防的范畴。

而最经济、最方便的预防措施，就是管住嘴，迈开腿。在还未生病时就加强锻炼，降低体重，既能增强抵抗力，还能预防心血管疾病，何乐而不为？

其次，即使得了冠心病，也不必紧张害怕，目前冠脉支架的价格在国家的努力下已经很便宜，要树立起面对疾病，积极治疗的信念，临床上也见到过发病一次后通过改变生活习惯，配合内科治疗，达到临床治愈的患者。让我们携手并进，朝健康的心脏进发。

姓名： 罗立

单位： *江阳**市人民医院

科室： 心内科

职称：主治医师