在所有的甲状腺癌类型中，目前临床诊治中最常见的是甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）。其他类型的甲状腺癌如滤泡癌、髓样癌、未分化癌等，诊断和治疗均有各自的特点，临床检出率也相对较低，本文中暂不阐述。
1、什么是甲状腺微小乳头状癌？
专业指南中定义，肿瘤最大直径≤1厘米的甲状腺乳头状癌，称为甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）。文献报道，每年超过50%的新发甲状腺癌病例为PTMC。近年健康体检的普及以及超声诊断技术的提高，越来越多的PTMC被检出，其中有部分PTMC患者疾病进展缓慢、预后较好，所以PTMC的诊治和随访策略，一直是学界讨论的热点。
2、PTMC如何诊断？
手术前诊断的金标准是细针穿刺活检（fine needle aspiration，FNA），但是对于肿瘤直径特别小（如小于5mm）的癌灶，可能并不适合穿刺，或者穿刺有假阴性可能或为意义不明确的结果。当超声检查发现典型的超声表现时，包括低回声、微钙化、纵横比大于1等，基本也可以诊断PTMC。临床诊断的建立同时要兼顾患者是否具有甲状腺癌的高危因素，如家族史，颈部放射史等。
图：超声发现直径4mm的PTMC。
3、PTMC应该如何治疗？
对于甲状腺癌的治疗，一直以来外科手术切除是放在首位的。但2010年以来，来自日本Kuma医院的研究，为低危PTMC的临床诊治提供了新思路。日本学者进过10多年的随访，认为低危PTMC患者肿瘤进展包括肿瘤直径增大、出现淋巴结转移的概率较低，均小于5%，所以他们认为对于这部分PTMC患者，在严格控制指征的前提下，可以通过主动监测、密切随访来控制病情，可以暂缓手术。
4、 低危PTMC的判断？
2016年中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会组织发布了《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》，共识中指出，对于低危因素的PTMC患者，严格选择指征并充分结合患者意愿，可考虑密切观察随访。这里的低危因素包括：①非病理学高危亚型；②肿瘤直径≤5mm，且位于腺叶内部；③肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯；④无淋巴结或远处转移证据；⑤无甲状腺癌家族史；⑥无青少年或童年时颈部放射暴露史；⑦患者心理压力不大、能积极配合。
5、如何对低危PTMC进行密切监测？
由于低危PTMC大多数表现是惰性的。所以对于暂时选择不手术或手术前的患者，最重要是完善颈部超声检查。目前的超声技术，可以检出直径2mm的乳头状癌病灶。新检出病灶的患者，可以每3~6个月定期查超声，观察肿瘤直径大小的变化，以及有无多灶肿瘤、侵犯甲状腺被膜、颈部淋巴结转移等高危表现。待病情稳定后，如2~3年后复查间隔可以延长到每6~12个月。若发现病情进展，及时手术治疗。
对患者的随访要结合甲状腺功能的检查，必要时进行TSH抑制治疗。由于患者均属低危，TSH抑制的目标值控制在2mU/L以下。
随访过程中还要对低危PTMC患者进行心理干预。各专业医师，包括外科医生、内分泌医生、超声医生甚至体检医生，要对患者正确引导和解释病情，和患者一起正视疾病，科学诊治，避免造成患者不必要的恐慌。
参考文献：
[1] Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016,26(1):1-133.
[2] Ito Y, Miyauchi A, Kihara M, et al. Patient age is significantly related to the progression of papillary microcarcinoma of the thyroid under observation. Thyroid. 2014,24(1):27-34.
[3]高明，葛明华，嵇庆海，等. 甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识(2016版). 中国肿瘤临床,2016(10):405-411.
作者: 王梦一、廖泉（北京协和医院基本外科）
审校专家：王卓颖（上海交大附属仁济医院）、郑向前（天津肿瘤医院）
本期编辑：刘鑫
注：部分图片来自网络
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