摘 要

认知行为疗法(CBT)治疗惊恐障碍非常有效，但是少有患者能够获得经过专业培训治疗师的循证干预（2018心理治疗师王翼赴美国贝克认知行为治疗研究院培训总结）。

本文阐述为期两天，密集型、基于暴露的CBT干预效果，旨在提供给那些需要长途跋涉面访的患者，缩短治疗时间，节省费用。

本个案成功地对一名38岁的惊恐障碍和广场恐惧症女性患者实施该治疗，该名患者在惊恐发作期间反复出现晕厥症状，临床表现复杂。本文讨论基于密集暴露治疗的技术以及治疗策略，以提高针对惊恐障碍认知行为治疗的有效性。

下文以CBT代表认知行为治疗

引 言

认知行为治疗CBT（包括内感性暴露）是经过最多基础研究支持的治疗惊恐障碍(PD)最有效的方法(Barlow, 2002)。遗憾的是，只有少数患者有机会接受到这种循证干预。

惊恐障碍患者通常会前往国内公立医院急诊科，心内科等寻求治疗，但由于缺少精神科的诊断知识，常常会出现漏诊，误诊；而且国内公立精神卫生机构通常将药物治疗作为主要干预方式。

希望立刻获得改善的患者，觉得心理治疗持续时间太长，倾向于转向药物治疗以迅速减轻症状。那些接受心理治疗的患者也很少接受到针对性的循证心理干预。在某些情况下，患者即使接受以CBT为取向的干预，但治疗过程通常也只是强调认知干预和放松技术，很少涉及内感性暴露。

对于国内偏远地区的患者来说，获得循证CBT干预则更加困难。希望接受这种治疗的患者通常需要前往距离较远的治疗师所在城市，但这样所需承担的时间、经济负担、职业成本较大，阻碍了许多患者及其家属接受治疗的可能性，尤其是针对惊恐障碍的CBT治疗通常需要多个治疗小节，在3-4个月内进行12-24个治疗小节。

因此，本文阐述通过连续几天基于暴露的密集强化治疗的可行性，以节约治疗成本。

数项研究表明，短期、密集强化的基于暴露的CBT治疗效果与标准长度CBT治疗效果相似(Morissette, Spiegel, & Heinrichs, 2005)。在某些情况下，短期、密集强化的基于暴露的CBT治疗在几天内就可获得良好效果。

之前有研究描述了一项为期2天的密集强化治疗方案，旨在让那些因距离太远而难以接受治疗的患者在短时间内集中治疗（Deacon，2006）。该研究的主要方案是患者在第一天与第二天分别接受6小时的密集暴露治疗，然后就可以回家。结果发现，这10名患者从治疗开始时到治疗结束后1个月的随访期间，其惊恐和相关症状均出现显著临床改善。

本个案患者，A女士（38岁，女性）患有惊恐障碍和广场恐惧症，针对性的设计为期2日基于暴露的患者。由于A女士棘手的惊恐症状以及在其居住地找不到合格医师促使了这种治疗方案的发展。虽然A女士的临床症状表现属于典型惊恐发作，但在惊恐发作时存在异常和引发高度痛苦的晕厥症状(即血管迷走性晕厥)。

本文目的有两个：

(a)详细描述为期2日的针对惊恐障碍密集CBT治疗；

(b)展示这种方法的潜在效用，为患者提供短时间内的集中治疗，节省成本。

方 法

来访者信息

A女士，大学学历，已婚女性，现育有两名上小学的子女，全职为企业的HR；当地无专业的心理治疗资源。近十年来，A女士反复出现医生也无法解释的晕厥发作。在过去两年中，因家庭压力，晕厥发作频率增加，几乎每周一次。

在进行焦虑临床评估前的一年中，A女士频繁就诊于妇科、神经科、内科、心血管疾病、精神病和临床心理科，分别被诊断有：体位性心动过速综合征、抑郁障碍、“神经心源性晕厥”、“情绪诱发性晕厥”、“血管减压型晕厥”、“过度换气引起的继发性晕厥”等。

A女士的不明晕厥症状并不罕见，因不明原因导致的晕厥在所有晕厥病例中占比近一半(Kapoor, 2000)。在接受心理治疗的八个月前，A女士被诊断为抑郁症，之前的心理咨询师教授给她深呼吸练习，以减少焦虑和晕厥症状。之后又面访了另一位咨询师，接受了一个月的生物反馈和放松训练。这些治疗并未减少她晕厥发作的频率。另外，服用安非他酮、左洛复和普萘洛尔(一种β受体阻滞剂)也未对晕厥症状产生明显效果。

当A女士转介至此，进行焦虑评估时，治疗师注意到患者有关晕厥的显著焦虑和惊恐症状，当时她正在服用左洛复，但每周还是会出现多次晕厥。在焦虑评估期间，A女士每天会体验到多次突然的惊恐发作，症状包括恶心、头晕、呼吸短促、心悸、虚弱、双手黏湿和出汗。由于其与血管迷走神经反应存在相似性，因此A女士的惊恐障碍症状被之前的医生漏诊了。

A女士的惊恐发作通常是由诱发躯体感觉的刺激所触发，例如强烈情绪(如兴奋、愤怒)、高温和封闭空间等。这种症状表现类似于“晕血症”，精神受到强烈刺激，导致神经血管系统的高度紧张，大脑部分缺血时的休克性症状，是一种血管迷走性晕厥，如因疼痛、紧张、恐惧、受惊及各种创伤等原因诱发的晕厥。

在接受治疗之前的几个月里，A女士在工作、用餐、购物中频繁晕倒。在每次惊恐发作期间，她害怕自己会突然失去意识和受伤(实际在A女士身上从未发生过)。因此，A主女士要恐惧惊恐发作晕厥之后的“灾难性后果”。

A女士早已发展出大量“回避行为”来防止自己晕厥；包括避免去那些易诱发她症状的场合(如，密闭空间，空气不流通的场所，如回避电梯，火锅店，棋牌室等)以及产生躯体不适感的活动(如，跑步以及爬楼梯...)。

在某些无法回避的情境中（如工作场合），A女士则依赖一系列“安全行为”（患者认为有效，实际会造成恐惧的持续） 。这些行为有：基于医生建议穿着护腿袜、随身准备高蛋白和高糖食物（防止低血糖造成头晕）、穿戴检测设备，密切监控呼吸，使用横隔膜呼吸来调节呼吸、依赖家人和关系较好的同事（以防不测有人施救）、用听音乐和跟别人交谈来分散注意力。

当这些行为都不能缓解她的不适时，同事会鼓励她回家休息。值得注意的是，β-受体阻滞剂、和呼吸再训练都是血管迷走性晕厥的推荐治疗方法(David, Yale, & Vidaillet, 2003)。

个案概念化和治疗方案

经过多年反复就医，仍未查明病因，A女士不得不考虑自己的症状或许存在心理原因。

本个案治疗中，治疗师发展出认知行为治疗模型来描述A女士的惊恐发作、广场恐惧和晕厥症状的发展和维持因素。

由于频繁的血管迷走神经反应和惊恐发作，A女士将躯体症状和环境特征习得了一种典型的条件性恐惧。

A女士还习得了以下信念：认为躯体症状和密闭环境会引发晕厥导致意识丧失，并认为自己对此无能为力。因此她对躯体症状变得高度警惕，并能迅速察觉躯体感受的变化 。

然后，她会实施一系列安全行为和回避行为以降低焦虑情绪，而恐惧情绪的暂时下降又强化了患者寻求安全行为和回避行为，造成症状的持续迁延。

A女士对躯体内部感受和外部环境“威胁”过度关注，过度敏感；同时有关自我的消极信念被维持，即认为“自己很脆弱和无法忍受躯体的不适感”，从而强化其对躯体内部感受的恐惧。此外，社会功能的受损导致A女士产生显著且持续的痛苦情绪。

针对A女士，CBT旨在帮助她克服与惊恐发作和血管迷走神经反应有关的躯体感觉、场所和活动的恐惧。

治疗师强调了学会容忍并接纳躯体不适感，以及发展新的、适应性应对策略。强调对侵入性思维和负面情绪的接纳而非压抑。通过让自己体验躯体感觉并且不使用消极的安全或回避行为，A将能够意识到晕眩、呼吸短促等不适感最终一定会消失（焦虑情绪像是一条抛物线），这些躯体症状没有自己想象中的危险。

她也将学会与这些不适感共同生活，而不是极力回避摆脱。此外，通过一种“应用性紧张，applied tension”技术，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经（例如晕血，针头注射恐惧），进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，因此在晕眩感出现时试着绷紧肌肉，有意识的使得肌肉紧张，激活交感神经系统，以应对血管迷走神经反应。

本次CBT治疗包括心理知识教育、应用性紧张、内感性暴露、现场暴露和消除安全行为 。单独的认知重建和认知矫正可以在后期通过远程视频方式进行。在暴露治疗期间对A女士进行认知干预以提升她在管理和容忍惊恐相关症状方面的自我效能感。此外，呼吸减压技术也不予进行，因为它与本次治疗重点不一致，呼吸放松练习反而变成一种安全行为，阻碍暴露治疗。

A女士希望能接受针对性的循证心理治疗，但与诊所距离太远而无法每周按时参加。每次单程6个小时的路程会给A女士的工作和家庭带来沉重负担，基于此开展连续数天的密集暴露治疗。

因为A女士需在连续两天内接受尽可能多的治疗，所以治疗需要迅速开展，其中暴露治疗成分占据大部分时间。由于时间限制，所以A女士的暴露治疗不能按照其恐惧等级的顺序来缓慢逐级开展，内感性和现场暴露需以非逐级方式进行。

最后，A女士事前已经与治疗师进行为期八次的网络治疗，基本了解治疗程序与原理，这样才能“开始行动”。A女士欣然同意该治疗方案，决定参加为期2日的暴露治疗。在暴露治疗前，治疗师已经与A女士进行了充分的沟通，心理教育以及注意事项。

评估措施

简明国际神经精神访谈(Mini International Neuropsychiatric Interview; MINI)

MINI的心境和焦虑障碍部分(Sheehan et al., 1998)的结果明确表示A女士符合惊恐障碍共病广场恐惧症的疾病诊断

惊恐障碍严重程度量表(Panic Disorder Severity Scale, PDSS)

该量表共7个项目，主要评估惊恐发作频率、由惊恐发作引发的心理痛苦、预期性焦虑、对陌生环境的回避、对惊恐相关躯体感觉的恐惧和回避以及在过去一个月内因惊恐症状而导致的工作和社交功能损伤(Shear et al., 1997)。

惊恐和广场恐惧症量表( Panic and Agoraphobia Scale, PAS)

该量表用于评估惊恐障碍症状，共13个项目，包括观察者评级和自我报告版本(Bandelow, 1995)。评估项目包括惊恐发作、回避陌生情境、预期焦虑、致残性和功能损伤以及健康担忧。

主要恐惧评级（Focal fear ratings）

用于评估A女士主要的惊恐相关恐惧后果、情境安全行为和情境回避。

焦虑敏感性指数量表修订版(Anxiety Sensitivity Index—Revised, ASI-R)

该量表共36个项目，该量表测量的是对焦虑相关躯体感觉的恐惧，这种恐惧建立在躯体感觉会导致的灾难后果的信念之上(Taylor & Cox, 1998)

躯体警戒量表(Body Vigilance Scale, BVS)

该量表测量的是个体关注惊恐相关躯体感觉的倾向(Schmidt, Lerew, & Trakowski, 1997)

贝克焦虑量表(BAI)

该量表用于评估21种常见临床焦虑症状(Beck, Epstein, Brown，& Steer, 1988)，被试需要就过去一周中体验到每种症状的困扰程度进行评分。

贝克抑郁量表(BDI)

BDI 共21个项目，属于自陈报告量表，用来评估过去一周内体验到的抑郁症状的严重程度(Beck, Ward, Mendelsohn, Mock, & Erlbaugh, 1961)。

治 疗

治疗第1天 (7小时)

A女士在治疗开始情绪较好；因为在过去两周内，她的惊恐症状改善(无晕厥发作)。

1、回顾惊恐障碍的认知行为模型 。A女士现已充分理解了该模型，特别是安全行为部分；她从之前的网络认知治疗后，就一直在密切监控这些行为。她清晰了解安全行为是如何强化了她对“躯体内部感受”的恐惧；她还说，她对之前晕厥治疗药物(普萘洛尔、护腿袜和)的治疗有效性表示怀疑。

2、心理知识教育和应用性紧张训练 。 治疗师强调了“战或逃”反应的生理机制以及与其相关躯体感觉的“无害性”。治疗师解释并驳斥了常见的有关惊恐“灾难化思维”(如心脏病发作、窒息、精神错乱等)。为了解决A女士的血管迷走性晕厥，治疗师教授A女士如何使用应用性紧张技术。该技术可有效升高血压，防止因生理唤起而导致的突然性的血压下降，从而造成晕厥(Hellstrom, Fellenius, & Öst, 1996)。治疗师在描述了该程序的基本原理后，指导A女士如何使肌肉紧张15-20秒，再停顿20-30秒，重复5次直到不再感到晕眩。治疗师强调了在首个晕厥迹象出现时立即使用应用性紧张的重要性。随后的暴露治疗中，A女士可能需要多次应用并练习该技术。

3、内感性暴露。该技术基本原理：对躯体内部感受变化条件性恐惧反应的消退。治疗师将之视为一个让A女士练习应用性紧张的机会，学习如何在高生理唤起状态下有效防止血管迷走性晕厥的发生。在该治疗阶段开始时，A女士完成了9个30-60秒的暴露练习，旨在唤醒各种躯体感觉。A女士报告说，换气过度、用细吸管呼吸、保持平板支撑姿势、将头放在两腿之间引发的焦虑水平较低。

相比之下，以下练习诱发了强烈的焦虑情绪：在转椅上旋转(主观痛苦评级为9, 最高为10；Subjective Units of Distress, SUDS)、原地跑(SUDS = 9)、屏住呼吸(SUDS = 7)以及快速摇头(SUDS = 6)。这些练习触发了较为强烈的躯体反应，如头晕、恶心、出汗，与她的惊恐发作典型症状相似。这四种引发焦虑反应的活动构成了A女士的暴露治疗的恐惧等级，用于实施内感性暴露。

在首次暴露治疗之前，治疗师解释了一系列指导原则，强调了容忍不适感、不实施安全行为以及回避行为、持续暴露直至焦虑反应降低至少50%及以下。治疗师要求并鼓励她监控血管迷走神经反应的迹象，并在练习期间或之后根据需要使用应用性紧张技术。 实施内感性暴露练习的目的是使患者暴露于持续高水平的生理唤起以促进对恐惧情绪的习惯化（habituation）。

（1）屏住呼吸与过度唤气，在首次暴露练习过程中，A女士尽可能长时间地屏住呼吸，在两次练习之间仅稍作停顿，然后以快速呼吸诱发过度换气，并报告主观痛苦评级(SUDS )；多次反复后，该练习诱发的痛苦等级从未超过1（0-10），所以在3分钟后紧接着进行下一项暴露任务。

这时，她提出喝饮料的要求。治疗师解释碳酸饮料有提高血糖的作用，可能在进行暴露练习时起到担心晕厥而预防的作用（这会是一种安全行为）。A女士经过一番思考决定放弃该要求，而饮用矿泉水。

（2）快速摇头，第二个内感性暴露任务是快速地左右摇晃头部，会引起头晕和恶心。A进行了12分钟的练习；每次包括45秒的持续摇头和15秒的短暂休息，并进行SUDS评分。当A的SUDS从9降至3时，该练习便可终止。然而，在该任务结束后，她的躯体感觉仍然很强烈；所以治疗师决定使用应用性紧张技术，并反复5次。该技术成功处理了她的血管迷走神经反应性晕厥。A女士在接受4小时CBT治疗后，紧接着休息了1小时。

（3）原地跑，在下午治疗开始前，A女士重拾信心，焦虑情绪有所下降。之后原地跑任务的SUDS评级在6分钟内由最初的6降至3，即使她仍体验到出汗和心悸的躯体感觉。

（4）座椅旋转，最后恐惧等级最高的一项任务是坐在转椅上旋转。和摇头一样，该任务一次练习时间为一分钟，包括45秒以中等速度旋转椅子，15秒短暂休息并报告SUDS评分。在连续13分钟的练习中，SUDS评级由最高的7降至2，虽然仍存在强烈的头晕和恶心感。令她惊讶的是，即使自己体验到强烈的躯体感觉，但她不会再担心晕厥和惊恐。

（5）现场暴露。第一天的最后2小时用于现场暴露，即暴露在陌生环境中。该暴露的恐惧等级包括以下练习：

(A)乘坐闷热的汽车（不开空调，车门密封）(预计SUDS= 9)

(b)在汗蒸房待一段时间(预计SUDS=8)

(c)乘坐拥挤电梯(预计SUDS= 7)

(d)在拥挤超市里购物(预计SUDS= 6)

(e)在炎热露天场所步行(预计SUDS= 6)

(f)在人声鼎沸的餐厅里吃饭(预计SUDS= 5)

由于时间关系，其中两项(b和f)任务被作为家庭作业要求A女士完成，其余的现场暴露在治疗师协助下实施。

A女士在通过内感性暴露治疗之后，在面对最恐惧的几种陌生环境时并无显著焦虑反应。同时，虽然A女士仍会体验到与惊恐有关的躯体感觉，但未出现晕厥，也不担心自己会晕厥

在第一天暴露治疗即将结束时，A女士报告说，她“意识到”自己恐惧的躯体感觉“没什么大不了的”，对晕厥的担忧显著减少。治疗师还布置了家庭作业，要求她与丈夫前往餐厅吃晚饭，在酒店浴室泡热水澡和坐在自己的密闭汽车里直到习惯为止。

治疗第二天

A女士按时参加了第二天的治疗，对自己取得的成绩表现出明显的自豪。前一天晚上，由于其丈夫的身体原因，她没能完成外出就餐的家庭作业。但是，她分别在酒店泡澡和自家的汽车（车窗紧闭）里分别完成了50和30分钟的暴露。在每个暴露情境中，她的SUDS均从6降至2，未出现晕厥与惊恐发作。

电梯暴露， 第二日的治疗安排在早上7点30分，这是大多数工作人员开始上班早高峰时间。这时，大楼里乘坐电梯的上班人员很多，电梯里又热又闷，为内感性暴露结合现场暴露提供了理想情境。治疗师于7点40分陪A女士前往电梯进行了两次练习(上下21层)。之后，A在电梯里独自呆了30分钟（反复乘坐），然后回到了治疗室。她表示自己体验到剧烈出汗和中度恶心感，但并未出现惊恐反应或晕厥。在暴露期间，她的SUDS从7降至2。此时，她已经适应恐惧等级中的每一项恐惧情境。

评估。为了评估CBT的即时治疗效果，治疗师再次实施了4项内感性暴露任务(摇头、原地跑、屏气、坐在转椅上旋转)并对内感性暴露进行评估。各项任务的SUDS评分如下：在转椅上旋转(SUDS= 2)、原地跑步(SUDS= 2)、屏气(SUDS= 4)和左右摇头(SUDS= 3)。

预防复发。治疗师和A女士回顾了预防复发相关的知识，包括导致复发的因素以及在惊恐发作和血管迷走性症状复发时应该(不应)做什么。治疗师详细解释了如何来维持和提高CBT治疗效果的一系列步骤：

（1）要进行频繁和有计划的内感性暴露和现场暴露；

（2）通过暴露练习来消除日常生活中的回避行为；

（3）尽量识别并消除与惊恐发作和血管迷走神经性症状有关的安全和回避行为，包括安全辅助药物(如β-受体阻滞剂和护腿袜)和同事的行为(如当A感到压力时，同事鼓励她休息或下班)；（4）建议使用应用性紧张练习来防止晕厥，但仅在感到血管迷走性反应出现明显迹象的情况下使用。

治疗师和A女士相信，根据她在2日中的治疗进展，以后这种情况发生几率较低。

第2天的CBT治疗共6小时。虽然最初方案是进行2个整天的治疗，但A女士在9个小时的治疗后已经完全习惯化了内感性暴露和现场暴露的恐惧等级项目。A女士曾经显著的血管迷走性神经反应性晕厥现已基本消除。在随后的1个月里，为继续巩固与强化治疗效果，可以通过网络认知治疗。

结 果

治疗开始时到随访期间的治疗改善

表1给出了从评估、首次随访（第1个月）和第二次随访（12个月）时的惊恐和相关症状的变化。在完成2日密集暴露治疗1个月后的首次随访评估中，A女士的惊恐发作和血管迷走性症状几近消失。A女士在随访中表示，在这一个月里并未出现惊恐发作，甚至都未出现明显的类似惊恐的症状。此外，她也未体验到血管迷走性反应，并说道：“我甚至都不再想晕厥的事了”。所有的安全行为已消除并正常上下班。她表示，即使在夏末炎热时，她也会强迫自己进行户外活动并开始慢跑。以前令人厌恶的躯体感觉（如热和晕眩）也不再给她带来困扰。A女士用“我感觉我的生活又回归正常了”来总结她目前的状态。

表1的分数进一步显示了她的改善程度。治疗结束一年后的随访也得到了类似结果。自治疗结束后，A从未出现惊恐发作，与惊恐发作相关的担忧和内感性恐惧也早已消退。她习得了鼓励自己去体验不适躯体感觉的习惯；例如，她经常强迫自己在炎热的户外散步。虽然每日仍在服用左洛复。

讨 论

本研究阐述了使用2日密集基于暴露的CBT来治疗惊恐和血管迷走性晕厥的过程。该形式CBT治疗为解决偏远地区无优质医疗资源的患者，以及身在外地不能每周参加标准时长治疗的患者提供选项。

经过连续2天共15小时的治疗，患者的惊恐和晕厥症状完全缓解，并在1年后的随访期间治疗效果仍继续维持。有几项研究证实了简短、治疗师辅助暴露的密集CBT治疗的有效性 (Deacon & Abramowitz, 2006b; Evans et al., 1991; Morrisette et al., 2005; Westling & Öst, 1999)。

本案例中用于实施内感性暴露，A女士进行了13次连续60秒的内感性暴露试验，治疗间歇休息时间均不超过15秒，有效保证了在整个过程中的高生理唤醒状态，这种暴露方式会促使患者对持续的强烈唤醒状态产生习惯化。

对于A女士来说，坚持手册化治疗无法解决晕厥问题，还可能导致更糟的治疗反应。通过制定与患者症状针对性的治疗计划，治疗师可以自由从现有治疗方案中选择最适合A女士的实证支持的治疗方法。本个案使用了应用性紧张、内感性暴露和现场暴露，排除了呼吸再训练和放松技术。

此外，本个案中的患者治疗积极性很高，严格遵守治疗要求。她对CBT治疗反应也很好，目前有足够证据证明，使用简短密集、基于暴露的CBT来替代传统CBT至少可以有效治疗部分惊恐障碍患者，尤其是那些对躯体感受过度敏感与恐惧的患者，同时单位时间内高效缓解患者症状，提高治疗有效率，节省经济与时间成本。

作者：WYPSY工作室

中文原创 禁止转载、剪辑和任何二次加工 违者追究法律责任

科学 | 严谨 | 循证

-we lead by example to make life better -

参考文献：

Antony, M. M., & Swinson, R. P. (2000). Phobic disorders and panic in adults: A guide to assessment and treatment. Washington, DC: American Psychological Association.

Bandelow, B. (1995). Assessing the efficacy of treatments for panic and agoraphobia. II: The

Panic and Agoraphobia scale. International Clinical Psychopharmacology, 10, 73-81.

Bandelow, B. (1999). Panic and Agoraphobia Scale (PAS) manual. Seattle, WA: Hogrefe & Huber.

Bandelow, B., Brunner, E., Broocks, A., Beinroth, D., Hajak, G., Pralle, L., et al. (1998). The use of the Panic and Agoraphobia scale in a clinical trial. Psychiatry Research, 77, 43-49.

Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic. New York: Guilford.

Barlow, D. H., & Craske, M. G. (2000). Mastery of your anxiety and panic (3rd ed.). San Antonio, TX: Graywind Corporation.

Barlow, D. H., & Craske, M. G. (2007). Mastery of your anxiety and panic (4th ed.). New York: Oxford University Press.

Beck, A. T., Epstein, N., Brown, G., & Steer, R. (1988). An inventory for measuring clinical anxiety: Psychometric properties. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 893-897.

Beck, A. T., Steer, R. A., & Garbin, M. G. (1988). Psychometric properties of the Beck Depression Inventory: Twenty-five years of evaluation. Clinical Psychology Review, 8, 77-100.

Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelsohn, M., Mock, J., & Erlbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561-571.

Bouchard, S., Gauthier, J. L., Laberge, B., French, D., Pelletier, M.-H., & Godbout, C. (1996). Exposure versus cognitive restructuring in the treatment of panic disorder with agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 34, 213–224.

Carlbring, P., Nilsson-Ihrfelt, E., Waara, J., Kollenstam, C., Buhrman, M., Kaldo, V., et al. (2005). Treatment of panic disorder: Live therapy vs. self-help via the Internet. Behaviour Research and Therapy, 43, 1321-1333.