心力衰竭是所有心血管疾病的终末阶段。随着中国人口老龄化加剧,心衰患病率及死亡率呈明显升高趋势。根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南(2018)》,中国35~74岁成心衰患病率为0.9%,药物规范化治疗成为治疗慢性心力衰竭的基石。

药物使用

慢性心衰的一般治疗包括中度限盐2~4g/天,指导患者自测体重,监测液体潴留情况,预防、去除感染、药物、心律失常、心肌缺血、应激、肺梗塞、容量负荷高动力学状态等心力衰竭诱因。药物治疗方面,ACEI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂是治疗心衰的“金三角”,加上血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、利尿剂、地高辛,现已成为治疗慢性心力衰竭的经典药物。

ACE:是第一类被证实能降低心衰死亡率的药物,它不仅能缓解心衰症状,更重要的是能改善心室重构,降低总死亡率23%,是目前治疗慢性心衰的基础和首选药物。本类药物多数名为各种“普利。所有慢性收缩性心衰均需应用ACEI,且需终身使用,除非有禁忌证或不能耐受。应用从小剂量开始,1~2周倍增剂量,直至 目标剂量。

B受体阻滞剂:是第一个在心衰治疗上呈现“反传统”效果的药物,也是治疗心衰和抗心律失常药物中唯一能使心脏猝死率降低的药物。本类药物多为带洛”字的药名。所有慢性收缩性心衰,NYHAⅡ、Ⅳ级病情稳定保持干体重的患者,以及阶段B、无症状性心衰或 NYHA I级的患者(LVEF<40%),均必需应用β受体阻滞剂,且需终身使用,除非有禁忌证或不能耐受。

醛固酮拮抗剂:代表药物螺内酯,能保钾利尿,抗心室重构。研究证实， 在使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗剂,可使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的射血分数下降的心衰( HFREF)患者获益,降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险。

ARB:本类药物多名为“沙坦”,可用于A、B、C和D阶段患者。对于不能耐受ACEI者,可替代ACEI作为一线治疗,以降低死亡率和并发症发生率。

利尿剂:是改善慢性心衰症状的首选药物,但只能控制症状和液体潴留,并不能改善心脏重构和生存率。常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类。

地高辛:是正性肌力药物中唯一口服的强心药物,主要益处是改善临床症状,能提高慢性心衰患者的生活质量,减少住院率。

新药进展

血管紧张素受体-脑啡肽酶*制剂抑**,(ARNI)是近年来心衰治疗的重要发现,其代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠有ARB和脑啡肽酶*制剂抑**的作用,后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。随着ARNI的临床应用,目前也有专家提出了心衰治疗的“新金三角”(ARN+B受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂)。本病例是“新金三角”治疗的获益者。