（文中含手术标本展示与胸腔镜视野截屏展示，只为与文章内容呼应，请谨慎点击阅读）
手术病例分享：
杭州的某A，女性，今年46岁，前些天来杭州市肿瘤医院看我的门诊前已经在某大医院看过多位胸外科专家，甚至还跑重庆去看过门诊。大医院的几位专家都建议行右肺下叶切除，也有专家认为再观察下也可以；重庆的教授认为可亚肺叶切除。因为从朋友以及公众号上了解到我们在肺结节诊疗领域的努力，所以专门带着大医院的影像资料来看我的门诊。我仔细看了她的的CT图像，确实右下叶有两处结节，并不相邻，主病灶在后基底段，我当时与她说考虑以微浸润性腺癌可能性大，不宜再等待观察了，最好手术切除；次病灶在右下叶背段，密度较低，以原位癌可能性大，如果没有主病灶，此灶仍可随访，而有主病灶该干预的情况下，这个病灶是应该顺带一并处理切除的。主要的矛盾在与到底要不要切肺叶，还是做肺段切除，抑或只需楔形切除。
我们来看她的影像资料：
先来看下叶背段的次病灶：
病灶出现，密度较低，边界似乎显糊，但整体轮廓是清的
病灶有小空泡征（黄色箭头），瘤肺边界在此层已经显示是清楚的了。我们说磨玻璃结节伴空泡的，从来没有碰到良性的，所以这个病灶是要考虑恶性的，只是恶性程度不高而已。
上图也显示空泡与瘤肺边界清
这是边缘部分了，此层见有细小血管进入（桔色箭头）
上图是几乎不见病灶了
再来看基底段的主病灶：
红色圈起来的是病灶，开始出现了。圈外红色箭头示后基底段支气管、绿色箭头示外基底段支气管、粉色箭头示前基底段支气管。
圈外红色箭头示后基底段支气管、绿色箭头示外基底段支气管；圈内是主病灶，红色箭头示瘤肺边界与轮廓清，桔色箭头示有血管穿行于病灶内。
圈外红色箭头示后基底段支气管、绿色箭头示外基底段支气管。圈内红色箭头示瘤肺边界清，砖色箭头示病灶表面略有浅分叶，桔色箭头示灶内穿行血管。
圈外红色箭头示后基底段支气管、绿色箭头示外基底段支气管。圈内紫色箭头示病灶表面似乎不太光滑，有短细毛刺样征；桔色箭头示血管进入；红色箭头示瘤肺边界清。
圈外红色箭头示后基底段支气管、绿色箭头示外基底段支气管。瘤肺边界清。
圈外红色箭头示后基底段支气管、绿色箭头示外基底段支气管。圈内是主病灶边缘部分
影像印象：
背段病灶是纯磨玻璃，虽似有微小血管进入，但过细。主要特征是瘤肺边界清，有空泡征。考虑以原位癌可能性大，目前风险低，能随访，比如半年或一年复查均可。基底段病灶也是磨玻璃结节，但密度较次病灶高，而且有血管穿行、浅分叶、细毛刺、瘤肺边界清等影像特征，要考虑微浸润性腺癌的可能性大。当然近期风险也不是太高，不过，我仍然建议其手术干预。鉴于：1、此主病灶即使现在不开，也大概率会在接下来的2-3年内进展从而仍要手术；2、病灶离肺门部较近，现在手术还可争取定位后楔形切除，等它进展变大后，如果与下肺静脉之间的距离不够，到时候得切肺叶；3、血管穿行的密度又不是特别低，风险是存在的，只是还没到那么而已。当然如果靠肺的外围，肯定能楔切的部位，再随访下也可以的，有进展再切。而目前的情况是：现在切可能能争取楔切，以后切可能得切肺叶。那么权衡利弊，就应该近期干预更为稳当些。
手术方式的临床决策：
这个病例，其实不同的医生可有多种不同的手术方式可选，都是符合肺癌诊疗指南精神的。为了便于说明，我们假定下叶的背段、内基底段、前基底段、外基底段、后基底段都各占下叶总量的五分之一，即各占20%。楔切算损失所在段的一半，即占10%。
1、右肺下叶切除加淋巴结清扫或采样：这是某大医院建议的，也大概会是大多数医生选择的，因为反正是同叶的多发病灶，而且位置也不浅，特别主病灶离肺门部相对较近，而且考虑至少微浸润性腺癌，切叶合情合理，也干脆利落。损失左下叶100%；
2、背段切除加后基底段切除（或为了保证切缘再加上外基底段切除）：这样做更符合所谓的精准手术精神，背段切是因为次病灶位置相对较深。但这样最后只留下内基底段与前基底段（或者加上部分外基底段），实际上下叶被切除的范围并不小，但手术相对复杂，漏气发生概率大，切割缝合器使用多，术中出血或中转切叶的概率也有。损失下叶的40-60%；
3、后基底段切除（或为了保证切缘再加上外基底段切除）加背段楔形切除：这样做是因为主病灶位置较差，离肺门部近，为了保留部分下叶，又为了精准切除病灶。但这样切背段楔形切除其实切除的范围也不小，因为次病灶位置较深，总体感觉还是要切除有点多。损失下叶的30-50%；
4、背段切除加后基底段主病灶楔形切除：背段切除是因为次病灶位置较深，后基底段楔切是想多保留点肺组织。次病灶在背段较为靠基底段了，如果做背段切除，切除范围也不小。损失下叶的30%；
5、主病灶与次病灶都定位后楔形切除：因为这样做不需切除完整的后基底段（或者加上外基底段），也不需要切除完整的背段，相当于能保留前基底段、内基底段以及至少一半的背段，再加上外基底段和部分的后基底段。切除的范围最小，损失的肺组织只占下叶的20%。
我的意见：
基于病灶的影像学表现，实性成分仍不明显，不管病理最后是微浸润还是浸润性腺癌的贴壁为主型，应该都不至于有转移，切缘阴性就是治愈了。所以个人意见可以争取第5种手术方案。但术前最后两处均行定位，这样切除的范围能更小点，更精确点。
最后结果：
某A觉得我的理念正确，并说的有道理。遂联系我办理了住院手续，并要求我主刀为其手术。我们在手术前请影像科陶志刚主任为其CT引导下定位，采用单孔胸腔镜技术为其切除2处病灶，手术十分顺利，切缘距离足够。
上图示后基底段主病灶切除后，切缘已经紧靠下肺静脉，如果等病灶进一步增在进展，距离能否安全是未知数。
上图示背段次病灶也切除之后的样子，相当于最终切除的是后基底段的一半加上背段的一半（按前文假定的占比）。下叶还留了80%，这对于年仅46岁，又是多原发早期肺癌的患者来说，意义是非凡的：因为以后的岁月中两肺再检出新的磨玻璃结节是早期肺癌的概率是很高的，很可能会后续仍要外科切除或其他干预措施，而保住更多的肺组织才有希望再次根治性切除。
上图是主病灶的大体标本情况
上图是次病灶的大体标本情况
上图是术中快速病理报告结果，与术前的预判完全一致，主病灶微浸润性腺癌，次病灶原位腺癌。
感悟：
这个病例，两处均楔切，从手术技术角度来讲是最简单的，简单到许多大医院或大教授不屑采纳，而是选择高大上的机器人肺段切除或联合肺段切除。或者比较机械的采用肺叶切除来同时去除两个病灶。但我总想，我们医生的目的其实并不是秀技术，也不是挣大钱，而是为病人解决问题。如果有更小的手术、更安全的术式、更小的费用、更快的恢复、更微的机体创伤，又为什么要将简单的事情复杂化呢？比如像本例这种低危的微浸润性腺癌或原位腺癌， 楔切同样解决问题，还费用低、风险小、恢复快、肺功能保留多，为什么要做成高大上的复杂手术呢？ 其实这值得我们深思！
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