膝关节是下肢承重的关节之一，是人体全身关节中结构最为复杂而又最易受损伤的关节，运动功能要求较高。

胫骨平台骨折是一种常见的膝关节内骨折，胫骨平台发生骨折对膝关节的完整性、稳定性和活动性都有影响。 胫骨平台受到外力挤压或撞击时容易造成骨折，产生不同程度的膝内、外翻畸形，严重者可合并半月板或韧带损伤，引起膝关节功能严重障碍。

由于伤情复杂，胫骨平台骨折的变数很大，其治疗依然是对创伤骨科医师的一大挑战。胫骨平台下为松质骨所构成，受*力暴**后易引起压缩。 骨折多数为劈裂形与塌陷形，其中包含有压缩和嵌插性质骨折，以及爆裂性骨折。复杂性胫骨平台骨折常合并韧带、半月板(有资料显示达50%)及神经的损伤，处理较为困难，治疗较为棘手，是创伤骨科中较难处理的疾病。

也是国内外学者一直探索的问题。治疗不当对膝关节的协调性、完整性及稳定性的影响较大， 经常导致膝关节疼痛、不稳，引起膝关节功能障碍及创伤性关节炎，造成肢体残废。 手术治疗已成为公认的处理复杂胫骨平台骨折的方法。

胫骨平台骨折的疾病特点

胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折。男性患者多于女性患者，本组病例男女比例为77：47。好发于青壮年，多为高能量损伤所致， 而且随着现代交通和建筑业的发展，车祸伤和高处坠落伤已成为本病的主要致伤原因， 本组病例交通伤占54%，高处坠落伤占28%。

由于胫骨外侧平台骨小梁分布密度不及内侧平台密集，骨支撑力相对较弱，膝外侧容易遭受侧方*力暴**，故外侧平台骨折多见。 同时由于膝关节生理性外翻角的存在，外翻应力导致的外侧平台劈裂或压缩最为多见，本组中前三型占67.7%。胫骨髁部主要由松质骨组成。

当遭遇*力暴**时多出现平台的塌陷，从而导致单位面积上压力的增加，当此压力超过关节软骨的再生能力时，即产生创伤性关节炎。 除了骨折本身，本病常导致半月板、交叉韧带、侧副韧带等结构的损伤，进一步影响膝关节的稳定性，从而造成不良的后果：关节疼痛、僵硬、畸形等，给患者带来长期的痛苦。

胫骨平台骨折治疗方式的选择

鉴于以上的疾病特点和膝关节的重要性，随着现代骨外科的发展，手术治疗已经成为胫骨平台骨折治疗的主流。 对于非手术治疗的选择，我院主张裂纹骨折或轻度移位的骨折，或年老、身体不能耐受手术的患者可采用保守治疗。

对于骨折移位明显，关节面有明显塌陷，或者伴有膝关节半月板及韧带损伤时，均要求进行手术治疗，恢复膝关节的正常解剖结构，以最大限度得恢复膝关节功能。 胫骨平台骨折的手术适应证是平台塌陷移位造成关节面不平整在2mm以上；

骨折后平台倾斜在10°以上，可能导致关节不稳定者；骨折伴有关节稳定结构破坏者，如交叉韧带、侧副韧带、髌旁腱膜等损伤。 Honkonen报道69%的膝关节不稳的病人出现骨关节病，通过对131例胫骨平台骨折平均7.6年随访后总结出胫骨平台骨折的手术指征为：

①胫骨外侧平台向外倾斜>5°，或关节面塌陷>3mm，或平台增宽>5mm。②除裂纹骨折外的所有内侧平台骨折。 ③外侧平台倾斜的双髁骨折。④内侧倾斜的双髁骨折。⑤除裂纹骨折外的所有纵向压缩性骨折。

合并伤的术前正确评估

胫骨平台骨折膝关节内合并软损伤的几率比预想的高，可达90%以上。本组病例高达48.7%。 对合并伤的处理也影响到胫骨平台骨折的愈后，如果不能妥善得处理这些合并伤，将会导致术后膝关节不稳。Rasmussen报道膝关节稳定的患者关节炎发生率是17%。

而膝关节不稳定的膝关节炎发生率是46%。Delamarter报道了39例胫骨平台骨折合并韧带损伤， 其中的19例手术治疗并行韧带修复，取得了很好的结果，他总结到膝关节不稳定是预后出现不被接受的结果的主要原因。

报道内外翻不稳会有一个很差的临床结果。因此术前对其损伤机制、分型、出现的合并症进行正确的分析和评估是确定治疗方案的前提条件。 由于普通X线片图像的重叠，难以对骨折的具体情况作出客观的分析，而螺旋CT及三维重建能避免影像的重叠，还可以显示清晰、逼真、直观、立体的骨折图像。

除了能从外部立体显示骨折情况外，还能通过解体关节俯视观察平台劈裂和塌陷的准确位置及评估平台塌陷的面积等， 能直观的显示骨折特征、准确判断骨折的性质和程度，为临床医生选择合适的治疗方案，决定手术路径和固定方式提供可靠的依据。

手术方式的选择

经皮复位固定

经皮复位固定技术具有损伤小、感染发生率低的优点，在临床上取得了良好的疗效。其包括经皮钢针撬拔复位固定和经皮钢针外固定支架复位固定。 随着影像透视、骨折复位、外固定支架技术的不断提高与改进。

经皮复位固定疗法不仅适应于低能量损伤所造成的胫骨平台骨折，对高能量损伤造成的胫骨平台骨折也显示出其独特优势， 使过去单靠手法难以复位或需手术治疗的胫骨平台骨折，采用有限手术(经皮钢针撬拔等)配合手法、外固定支架等技术均能取得良好疗效。

应用外固定架超关节固定和小切口有限切开内固定，认为可弥补石膏、小夹板固定的不足，同时还借助支架适度延长的作用， 消除对骨折侧的压应力，也防止了扭应力和剪力的发生与影响，从而稳定骨折对合和改善愈合环境，认为有移位的膝关节骨折均可采用超关节外固定，同时根据骨折稳定程度行有限内固定。

高能量胫骨平台骨折采取分阶段的治疗， 首先应用外固定架，待软组织恢复后再行下次手术。 高能量的胫骨平台损伤，早期的切开复位内固定会产生很严重的并发症，使用跨关节式外固定架临时或长期固定，分阶段的处理软组织和骨折，会明显减低并发症的发生。

切开复位内固定

切开复位内固定是我院较常使用的手术方式。 内固定的材料和技术必须保证骨折复位的坚强可靠和稳定性，以利于患者的早期功能锻炼，防止创伤性关节炎、骨化性肌炎和关节僵硬等严重并发症的出现。

对于每一型骨折应根据骨折情况和合并伤情况的不同而制定相应手术和内固定方案。 Ⅰ型轻度移位的骨折采用经皮穿刺加压螺丝钉固定，在C型臂X线透视下穿入克氏针然后沿克氏针拧入下长度合适的松质骨拉力螺钉固定，明显的行外侧或前外侧切口钢板固定。

采用小切口，不切开关节囊，X线透视下穿2根克氏针暂时固定，然后拧入可吸收螺钉。 认为可吸收螺钉治疗胫骨平台骨折，能取得和金属内固定装置一样的复位固定效果，只要适应症掌握得当，具有微创、并发症少、免除二次手术的优点。

Ⅱ型骨折多选前外侧切口，直视下撬拨复位，有的需要在胫骨前方骨皮质处开窗，植骨，以螺钉、T形或L形支持钢板、高尔夫钢板等固定。 内固定物的选择较多样，多为手术医师根据个人经验选择。Egol报道胫骨平台后外侧压缩劈裂骨折使用L型钢板经过术前及术后术中的精心准备治疗，获得了非常好的临床效果。

Ⅲ型一般在胫骨前方骨皮质处开创自体髂骨植骨。从平台下靠近塌陷3～4mm处，开一隧道， 先将塌陷关节面撬起复位，再沿隧道口塞进自体骨，最后上松质骨螺钉或支持钢板固定。Ⅳ型一般在内侧切口，放置T形支持钢板。

对内侧胫骨平台骨折的内固定物的选择，并没有统一的标准，较小的骨片，不影响关节稳定性时可摘除。 大的骨块，可用拉力螺钉固定，或用T形钢板，或用抗滑动钢板等，可视情况选择使用。但不论应用何种内固定，由于前方软组织少，螺钉不能穿透前侧骨皮质。

Ⅴ、Ⅵ型采用正中直切口或内外侧弧形切口或内外侧双切口暴露，向外(或内)掀开髌骨，于关节腔内操作，从骨膜下掀开胫前肌起点，牵开脂肪垫，暴露外(或内)侧半月板前角， 在横韧带处分离半月板前角，然后切开半月板胫骨韧带，将部分半月板胫骨韧带和半月板一同向上牵开，充分提起，显露胫骨平台关节面，术后均将半月板横韧带及胫骨韧带修复。

若为塌陷骨折，在胫骨前方骨皮质处开窗，通过骨窗用小骨膜剥离器撬拨复位，然后在缺损处用自体髂骨植骨， 多数放置松质骨拉力螺钉和单侧钢板。Ⅵ型骨折如干骺端骨折不稳定则放置双钢板，否则可在单侧用钢板固定，皮肤张力大时行减张缝合。

严重的Ⅴ及Ⅵ型骨折，一块支撑钢板固定不牢固时可在对侧加用另一块支撑钢板， 只有应用双侧支撑接骨板才能对抗由于剪力、压力、旋转力造成的畸形，使其支撑作用充分发挥在高能量损伤中，内侧柱往往比较粉碎，外侧因腓骨小头遮挡，可以L型钢板放置。

T型L型支撑钢板联合运用，应使钢板柄部不在同一平面，有利于螺钉固定，避免钢板螺钉相撞。 生物力学研究表明，胫骨外侧角钢板加内侧小钢板固定后的最大载荷是单纯外侧角钢板固定后的4倍。

由此可见，内侧小支撑钢板可以大大增加涉及双髁的胫骨平台骨折的即时稳定性。 术中注意近端拉力螺钉方向，应平行于平台关节面，植骨者最好通过植骨块或植骨的下方。拉力螺钉的松紧度应适宜，过度加压会导致平台变窄，关节面向上拱起影响正常的应力分布。

合并损伤的处理

胫骨平台骨折多伴发半月板和韧带损伤。本组124例患者，合并半月板损伤32例，合并交叉韧带损伤21例，合并侧副韧带损伤11例。 而近期的两个相关报道显示：一个98例骨折连续的关节镜评估有71%的软组织损伤，半月板损伤57%，前交叉韧带损伤25%。

一个相似的研究使用MRI评估103个病人，软组织损伤率是99%，韧带损伤77%，外侧半月板损伤91%，44%内侧半月板撕裂。 半月板损伤是由于半月板在胫骨平台骨折发生时受到严重的挤压，损伤的类型以边缘处撕裂为多见，予以修补缝合即可。

而对于白区的撕裂因无血液循环，可给予部分切除。对于严重的碎裂无法修复重建者，只能行切除术。 侧副韧带的损伤与损伤机制关系密切，内侧副韧带损伤多发生于外翻应力时，发生损伤的几率远大于外侧副韧带。外侧副韧带为条索状结构，单独损伤的几率很小，在胫骨平台骨折时多发生在骨折脱位型。

内侧副韧带为膜状结构，愈合能力强，且愈合后可出现瘢痕挛缩，故内侧副韧带损伤一般不需要手术修复。 而外侧副韧带的损伤多伴有后侧结构的损伤，膝关节稳定性差，因此，外侧副韧带的损伤要求手术修复。

前交叉韧带损伤并不少见，多数是止点处的髁间隆突撕脱骨折。一般骨折的复位固定也就达到了前交叉韧带重建的目的，可采用钢丝来固定骨块。 对于实质部断裂者可行二期韧带重建。胫骨平台骨折严重的合并损伤是动脉损伤，本组病例未出现血管损伤。

最常见于Schatker分型的Ⅳ型骨折，即在内侧平台骨折的时候最容易发生血管损伤。这是因为内侧平台本身骨质较外侧坚固， 受伤时*力暴**大，同时内侧平台骨折时膝关节十分不稳定，并可能在损伤时发生膝关节脱位。

动脉损伤时出现断裂情况少见，多是由于血管内膜的部分或完全损伤而出现急性或慢性的血管栓塞。 因此，伤后仔细的检查足背动脉和胫后动脉搏动情况，如果出现减弱或消失应高度怀疑有动脉损伤，切不可只重视骨折，不注意临床查体而出现血管损伤漏诊的情况发生。

超声检查是常用的检查方法，应用方便，有助于血管损伤的诊断。 有条件的话可行DSA检查，但操作复杂且为有创检查，一旦怀疑或确诊为动脉损伤，应做好手术探查或血管移植的准备。

但血液供应重建后容易出现再灌注损伤而出现水肿，应及时给予药物治疗或切开减张，以预防筋膜间隔室综合征的发生。