颅脑外伤术后脑积水，颅骨修补引起脑积水及其症状均加重，脑积水分流术后引起颅内感染治疗正常1例
患者男，65岁，安徽省霍邱县人。
一、李小勇脑脊液科入院前病史
患者2019年7月10日骑电动自行车不慎与大货车相撞，当时意识模糊，可简单对答，四肢可见活动。由120急送至当地安徽省六安市某医院，行头颅CT示大脑多发挫伤（片子丢失），给予甘露醇等脱水治疗，效果差，意识明显加重，呼之不应，呈昏迷状态。当日急转入上级的安徽省某知名省级三甲医院，行头颅CT（ 图-1 ）示左颞叶脑挫伤伴血肿形成，右额叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血，脑疝。
图-1： 2019年7月10日术前头颅CT
当日急诊行“左颞叶血肿清除+去骨瓣减压术”，术后当日复查头颅CT（ 图-2 ）呈术后改变。术后药物营养脑细胞、降颅压、消炎等治疗。
图-2： 2019年7月10日术后头颅CT
术后第10天自行睁眼，不能言语，可见肢体活动，医生指导康复锻炼，患者意识逐渐好转。
左颞叶血肿清除+去骨瓣减压术后第41天，即2019年8月20日，言语功能变好，但言语仍不清，需双侧搀扶下可缓慢行走。
左颞叶血肿清除+去骨瓣减压术后第45天，即2019年8月24日，复查头颅CT（ 图-3 ）示颅脑术后改变，脑室基本“正常”，脑室周围稍水肿。
图-3： 2019年8月24日头颅CT
左颞叶血肿清除+去骨瓣减压术后第52天，即2019年8月31日，复查头颅CT（ 图-4 ）示脑室较前无明显变化，脑室周围仍稍水肿。
图-4： 2019年8月31日头颅CT
左颞叶血肿清除+去骨瓣减压术后第63天，即2019年9月11日患者言语较前清晰，单侧搀扶下可行走，复查头颅CT（ 图-5 ）（双颞增大）脑室较前仍无明显变化，但脑室周围水肿稍加重。
图-5： 2019年9月11日头颅CT
左颞叶血肿清除+去骨瓣减压术后第99天，即2019年10月17日患者言语基本清晰，可独立缓慢行走，复查头颅CT（ 图-6 ）示：颅脑术后改变，脑室较前无变化，脑室周围水肿较前无变化。
图-6： 2019年10月17日头颅CT
左颞叶血肿清除+去骨瓣减压术后第106天，即2019年 10月24日行颅骨修补术。
颅骨修补术后第5天即2019年 10月29日复查头颅CT（ 图-7 ）呈颅骨修补术后改变，脑室较前无变化。
图-7： 2019年10月29日术后头颅CT
颅骨修补术后第14天，即2019年 11月8日患者出现双下肢力量反而较前减退（注：本人观点最好不要先补颅骨），行走需1人搀扶，复查头颅CT（ 图-8 ）示脑室较前无明显变化（但双颞角较前稍扩大）。
图-8： 2019年11月8日头颅CT
医生嘱患者加强康复锻炼，但是双下肢力量反而更逐渐继续减退，且意识也加重，由原来清醒的状态又逐渐变为嗜睡。
患者意识进一步恶化，颅骨修补术后第34天，即2019年 11月28日，患者意识由嗜睡变为昏睡状态，复查头颅CT（ 图-9 ）示脑室较前稍增大，脑室周围水肿稍加重。
图-9： 2019年11月28日头颅CT
意识逐渐恶化脑室不断扩大，2019年12月4日行右侧脑室钻孔外引流术，术后当日复查头颅CT（ 图-10 ）呈脑室钻孔外引流术后改变。
图-10： 2019年12月4日术后头颅CT
脑室钻孔外引流术后第2天，意识由昏睡好转为清醒，言语稍模糊，家人辅助下可坐立。
为预防引流管导致颅内感染，第1次脑室钻孔外引流术后第15天即2019年12月19日更换脑室外引流管。
更换脑室外引流管后第14天，颅骨修补术后第70天，左颞叶血肿清除+去骨瓣减压术后第176天，即2020年 1月2日，行脑室腹腔分流术（术中拔除原脑室外引流管）。术后第2天复查头颅 CT（ 图-11 ）呈脑室腹腔分流术后改变。
图-11： 2020年1月4日术后头颅CT
脑室腹腔分流术后第5天，颅骨修补术后第75天，左颞叶血肿清除+去骨瓣减压术后第181天，即2020年 1月7日患者出现高热，体温39.1℃，复查头CT头颅（ 图-12 ）与2020年1月4日对比未见明显变化。
图-12： 2020年1月7日头颅CT
当日行腰椎穿刺见淡黄色脑脊液流出，留取脑脊液送常规、生化、细菌培养。并行腰大池置管持续引流，盐酸万古霉素注射夜抗感染及鞘内注射。
腰大池置管引流术后第3天，脑脊液细菌培养结果示“表皮葡萄球菌”。患者体温由高热降至低热，体温37.9℃。
但腰大池置管引流术后第9天，即2020年1月16日，突然呈昏迷状态，急查头颅CT（ 图-13 ）较2020年1月7日未见明显变化。
图-13： 2020年1月16日头颅CT
腰大池持续引流，药物抗感染及鞘内注射等治疗。但患者仍有低热，呈昏迷状态。腰大池置管术后第10天，即2020年1月18日，复查头颅CT（ 图-14 ）较前仍未见“异常”。
图-14： 2020年1月18日头颅CT
为预防腰大池引流管感染，于腰大池置管术后第12天给予拔除。腰大池置管拔除术后第3天即2020年1月23日，复查头颅CT（ 图-15 ）较2020年1月18日未见明显变化。
图-15： 2020年1月23日头颅CT
医生遂给予积极的治疗，但病情仍未见好转。家属万分焦虑，医生推荐至北京的李小勇脑脊液科。
二、李小勇脑脊液科治疗经过及结果
2020年1月31日（即腰大池置管引流术后第24天，脑室腹腔分流术后第30天，颅骨修补术后第100天，左颞叶血肿清除+去骨瓣减压术后第206天）由救护车转运住入北京北亚骨科医院的李小勇脑脊液科。
入院时：体温高达38.9℃，呈昏迷状态，疼痛刺激时四肢未见活动；颈稍抵抗，双下肢Babinski征未引出（ 图-16 ）；头颅CT（ 图-17 ）示脑室腹腔分流术后改变，脑室扩张，脑室周围水肿。
图-16： 入院时昏迷
图-17： 2020年1月31日头颅CT
入院第2天，即2020年2月1日行右侧脑室外引流术，术中拔除原脑室腹腔分流管，术后当日复查头颅CT（ 图-18 ）呈术后改变。
图-18： 2020年2月1日头颅CT术后
右侧脑室外引流术后第3天，即2020年2月3日，自行能睁眼，并可见肢体活动（ 图-19、20 ）。家属看到病情好转面露笑容。
图-19： 2020年2月3日
图-20： 2020年2月3日
右侧脑室外引流术后第4天，即2020年2月4日,脑脊液及分流管导管头（脑室端）细菌培养均示表皮葡萄球菌。
经过17天的治疗，于2020年2月18日行脑室腹壁外引流术，术后当日复查头颅CT（ 图-21 ）呈脑室引流术后改变，脑室较前缩小，脑室周围水肿减轻。
图-21： 2018年2月18日术后头颅CT
患者病情进一步好转。脑室腹壁外引流术第17天，脑室外引流术后35天，即2020年3月6日，开始可以语言交流，但口齿稍模糊，家人辅助下已能站立（ 图-22 ）。
图-22： 2020年3月6日
2020年4月27日，复查头颅CT（ 图-23 ）示脑室系统基本恢复正常。于2020年4月28日（即入院第88天，脑室外引流术第87天，脑室腹壁外引流术后69天）行脑室腹腔分流术，术后病情恢复良好。
图-23： 2020年4月27日头颅CT
经过李小勇脑脊液科98天的精心治疗，患者于2020年5月8日出院。出院前查头颅CT（ 图-24 ）；出院时已能独立行走（ 图-25 ）。
图-24： 2020年5月7日出院前头颅CT
图-25： 2020年5月8日出院时
三、出院后随访
出院后14个月，即2021年7月10日，患者和家人从安徽老家到湖南长沙旅游时发来图片（ 图-26 ）及视频：患者意识清，与人交流正常，正常行走，日常生活完全自理，并时常在村里帮乡亲们写礼单账单。
图-26： 2021年7月10日
(完)