泌尿系结石是危害广大人民群众健康的常见病、多发病，传统的开放取石手术要在腰部做一个20余厘米长的切口，切开腰部大量肌肉组织，把肾脏剖开取出结石，患者不仅要忍受开大刀的痛苦，同时必须承受手术带来的各种并发症风险。随着一项高新微创技术——经皮肾镜碎石取石术（PCNL）的诞生，肾结石的治疗走向了微创治疗时代。那么经皮肾镜究竟怎么做？有哪些优点呢？这一期我们就来聊一聊“经皮肾镜碎石取石术”！
经皮肾镜碎石取石术
传统开刀手术
经皮肾镜手术
经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：是指通过腰部皮肤到肾脏之间制作一微小通道，通过此通道将纤细的内窥镜伸入到肾脏的结石部位，利用腔内碎石、取石器械，将结石击碎、取出的微创技术。也就是首先在患者腰背部打一个约筷子粗细的洞，建立一个隧道并看到“可恶”的石头之后，再利用我们的内窥镜以及碎石设备（比如传说中高大上的激光、超声、气压弹道等），像武侠小说中的六脉神剑一般，很快地结石粉碎掉，然后将结石从该隧道冲洗出体外，最后放置肾造瘘管以及输尿管支架管引流，完成整个手术过程。
结石病人往往认为复杂肾结石或者很大的肾结石需要开刀手术才能取干净，微创手术（经皮肾镜）取不干净！总认为微创手术就是“小手术”，大结石要“大手术”也就是开刀才能做好！这是一个巨大的误区！
相较于传统手术刀口要像蜈蚣一般长达20厘米，且依靠医生手指伸进病人肾脏内掏石头，对于复杂结石，在肾脏内分支很多，开刀手术要想取干净这些多分支的结石是很难的，就算取了大部分结石，也是将肾脏剖开，取出结石后，再将肾脏钉合缝合起来，牺牲了大量的肾脏正常组织功能，结石虽然取出来了，肾功能也丢失了不少，容易造成“同归于尽”的结局，很多病人早年经历开放肾切开取石后出现肾萎缩的结果。而经皮肾镜刀口只有普通筷子直径那么大，所以该技术具有创伤面小，恢复快的优点。而且通过内窥镜的探查，可以发现的结石的各个分支，我们可以很直观的看到结石并粉碎，而不是靠飘忽的经验、手感去掏，所以取干净结石的几率也是大大增高，同时最大限度的保留了肾功能，因而随着这一技术的诞生和发展成熟，目前已经取代传统的开刀手术成为了复杂肾结石治疗的“金标准”。
既然经皮肾镜碎石取石术有这么多的优点，那么这个手术究竟怎么做呢？
首先要大致了解肾脏的解剖结构
肾脏形如蚕豆，约拳头大小，躲在我们腰背部脊柱两侧，是人体产生尿液的重要器官，也就是我们的身体里面的水库。而结石恰恰是本来应该排除体外的尿液结晶沉淀下来的钉子户。结石它窝藏于肾盂肾盏之中，落户后把整个肾脏改造成结石安置房。其中最牛钉子户鹿角形结石更是盘踞多个肾盏，处理起来真是老大难。
而治疗结石如“包公探案”，需要冷静分析抽丝剥茧，寻找突破点一击即破。我们需要关注结石的大小、位置、形态、硬度，肾脏集合系统的结构功能、积水情况、皮质厚度等。
幸好我们有B超、X线造影、CT三维成像这三*法大**宝，任何结石都在这“照妖镜”前都无所遁形。
Tips：其中B超简单、无创，可以用来初步筛查，但由于受到腹部肠气干扰，对于没有扩张积水的输尿管及结石显影模糊不清，并且受到检查设备及检查医师的经验水平限制。X线造影可以直观的将结石的剪影投射在一张平片上，就像平常我们照相般反应结石及肾脏集合系统的大致情况。B超、X线造影的缺陷在于，其影像都是二维平面，看到结石也仅仅是一个片面，CT三维成像则能提供一个三维立体的图像，将肾脏及其中的结石直观立体地呈现在我们面前。这三者对于医师评估病情，决定手术方式、手术入路具有非常重要的作用。这就是为什么我们需要给每个结石病人做多种检查的原因，因为它们各有优缺点，互相验证，互相弥补，通过完善的检查，可以让患者结石的位置和形态在主刀医生的大脑中清晰的呈现！
B超图像
X线造影
接下来给大家详细介绍下手术流程
打开这本“武林秘籍”，画面太美，大家要做好心理准备
1、麻醉和体位
手术一般需要全麻进行，手术开始之前，麻醉医生会用“*汗蒙**药”将病人先放倒，这样一觉醒来，我们的手术就结束了，患者就不用在手术台上担惊受怕或者忍受疼痛折磨。
麻醉完之后，患者就像是中了“葵花点穴手”般无法动弹，需要手术医师将患者摆成手术需要的体位，先是膀胱截石位（也就是平躺着两腿张开），留置输尿管导管，置管完成后再将患者趴过来，改为俯卧位，接下来就是重头戏了。
膀胱截石位预置输尿管导管（术中可以通过该导管注入无菌生理盐水行成人工肾积水或者造影剂显示需要穿刺的目标盏，并阻挡肾脏的碎石掉入输尿管）。
俯卧位完成建立通道、碎石、取石、置管等手术步骤。
2、穿刺建立通道
从皮肤到肾脏捅个洞建立经皮肾通道可不是简单，能否建立最佳的穿刺通道正是绝顶高手与普通武林中人的一大差别！皮肤－皮下－筋膜－肌肉－肾脏，通过B超或X线的定位可以显示肾脏轮廓和结石位置、大小、数目，但是这条路却不一定都是康庄大道，路途中可能会遇到血管的阻碍，万一穿刺到这些血管，那么就有术中术后出血的风险。这就是为什么我们经常在手术前反复强调出血的风险，严重者甚至会因出血丢肾。
C臂X线下通过输尿管导管逆行打入造影剂，肾盂肾盏显影（黑色显影的部分），穿刺定位选择合适目标。
C臂X线定位下选择合适的目标肾脏进行穿刺建立通道。
3、碎石取石
直捣肾脏之后，置入内窥镜，利用持续的水流的冲开最后一道防线，杀向我们的敌人——结石。神兵天降，让*弹子**飞一会儿吧！结石到了最危险的时候！这时我们的终极*器武**，气压弹道、钬激光或者超声这三大秘密*器武**就粉墨登场了！“气压弹道”就好比机关机枪，突突突突将结石打个片甲不留，如降龙十八掌般气势如虹；“钬激光”就像把镭射枪，如同六脉神剑般悄然间把结石消融掉；而“超声碎石”则是把超声波枪，不知不觉让结石粉身碎骨并直接吸出肾脏外，好比化骨绵掌。碎石过程中，整个手术室就像维也纳金色大厅，响起了一首首欢快的碎石乐章！
4、尾声
激情过后，这个时候就要打扫战场了，通过术中C臂X线透视，我们可以看到是否还有残留的结石，把漏网之鱼一网打尽后，接下来做好安全措施，放置肾造瘘管、输尿管支架管，手术顺利完成！
上图右边是手术前的结石显影（黑色的就是结石），左边是建立的两个通道手术结束后确认结石已经全部清除干净（原来黑色的部分全部消失），只留下两个工作鞘和导丝。
这就是武林传说中的“经皮肾镜碎石取石术（PCNL）”，但凡要将该秘籍修炼成功者无不要经过千锤百炼，更需要少林扫地僧那般耐得住寂寞的“石匠”精神，看似简单的这么打一个“洞”，却实际蕴含着武林中的“无上心法”，绝不比“一阳指”差！也是告诉各位准备“接招”朋友们，一定不要小瞧这个手术的风险！对于有石之士来说，结石是它绕不过、躲不开的一道坎，“肾不逢石”是我们永远的期待！
工作专用微信号：maohpzx
微信公众号@泌尿结石专家毛厚平
新浪微博@泌尿结石专家毛厚平