全身麻醉诱导阶段困难插管所造成的机体缺氧问题一直都是临床麻醉中的重要课题。

一般而言，遇到这种问题， 我们一方面可以通过选用各种困难气道工具，如可视喉镜、光棒等方式辅助插管， 提高困难气管插管的成功率，减少操作时间，同时改善手法有时也可起到一定的辅助作用；而另一方面延长无通气安全时限也可以减少机体内缺氧的发生率。

无通气安全时限(durationofnon-hypoxicapnoea)是指人体停止通气到SpO2降至90%所需的时间。 因为氧解离曲线上，氧分压(PaO2)等于60mmHg或氧饱和度(SaO2)等于90％的时刻刚好位于S形曲线上转折点的位置。

在这个转折点之上，血红蛋白可以携带足够的氧气，人的身体一般不会发生低氧血症。 低于这个转折点则会加剧PaO2以及SaO2下降，血红蛋白携带氧气的能力也大幅度降低，人的身体也会出现缺氧。正常人的SaO2和SpO2之间具有显著相关性，通过监测SpO2可以较准确的反映出SaO2的大小。

我们可以认为指脉氧饱和度值为90％是临床患者急性缺氧的最低耐受值。 虽然近年来越来越多的学者提倡缩短全身麻醉诱导期（特别是气管插管）的操作时间，以使患者更加快速有效的过渡到麻醉术中维持阶段。

但随着加速康复外科（ERAS）理念的逐步普及，降低麻醉诱导期低氧血症等不良事件的发生， 在一定程度上，它对促进患者术后康复也起到一定的作用。而且在无通气安全时限内，我们并不是盲目地去追求麻醉诱导时间的延长，而是更加强调“安全”两字。

在可控条件下，安全的延长麻醉诱导时间，并不会对患者造成严重的伤害。 因此，“无通气安全时限”又可以称为“呼吸暂停安全时限”、“安全窒息时限”等。 目前关于全身麻醉诱导期无通气安全时限的研究。

主要的切入点在于如何延长该时限，以达到延长操作时间，减少机体缺氧等问题的发生。一些学者使用正压辅助通气来延长无通气安全时限。 在全麻诱导前预充氧期间运用持续气道正压通气(CPAP)的方法延长了无通气安全时限。

发现持续气道正压通气+呼气末正压通气(CPAP＋PEEP)的组合可以将无通气安全时限平均延长约1分钟。一些学者通过改变患者预吸氧体位的方法增加无通气安全时限。 甚至有学者研究表明，改变预充氧的方式、借助于辅助工具的方法也可延长无通气安全时限。

右美托咪定是一种α2-肾上腺素能受体激动剂。相较于可乐定， 右美托咪定对α2-肾上腺素能受体拥有更高的选择性(右美托咪定α2:α1是1620:1，而可乐定仅为220:1) 。在临床上右美托咪定拥有显著的抗焦虑和镇静的作用.

自1999年被美国食品与药品管理局（FDA）批准使用后，关于它的各种研究使得右美托咪定的临床应用不再局限。 在ICU患者上使用，右美托咪定可以模仿自然的睡眠模式，达到良好的镇静效果.

术前使用右美托咪定滴鼻可以减少患儿哭闹和恐惧的发生；甚至右美托咪定对于室上性以及交界性快速心律失常也有一定的控制作用。 右美托咪定的临床应用前景非常乐观。咪达唑仑是一种典型的苯二氮䓬类药物。

自1979年被运用于临床以来， 其良好的镇静效果，以及它独特的顺行性遗忘作用得到了广*麻大**醉医师的青睐。关于咪达唑仑的研究及临床应用很多。 有学者研究表明，儿童术前给予咪达唑仑可以达到良好的镇静效果。

在无痛胃镜检查中，咪达唑仑复合芬太尼的方法也有一定的优势。此外，咪达唑仑在预防术后恶心呕吐方面也有一定的效果。 但咪达唑仑最广泛的临床应用还是其在全身麻醉诱导过程中作为镇静药的使用。

麻醉诱导期应用小剂量的咪达唑仑拥有不错的镇静作用，同时患者的呼吸也不受抑制，血流动力学波动较小， 麻醉诱导过程平稳顺畅。目前关于右美托咪定及咪达唑仑两者之间各种临床应用效果的比较一直是研究的一大热点。然而，关于这两种药物在无通气安全时限方面的应用效果并不清楚。

无通气安全时限的影响因素

体重

体重因素直接影响了无通气安全时限的长短。Jense 等指出无通气安全时限与体重增加呈现显著的负相关关系， 而这意味着与正常体重患者比较，超重或肥胖患者在无通气期间发生低氧血症风险及几率更高。同样，朱贤林等研究指出随着患者体重指数 （BMI） 的增加，其所能耐受的无通气安全时限逐渐缩短。

预给氧方式

预给氧方式的差异对无通气安全时限有较大的影响。研究指出，全麻诱导预给氧时采用潮气量呼吸 三 分钟的方法紧接快速顺序诱导的麻醉预给氧方式与常规诱导面罩正压通气相比，无通气安全时限明显增长。 针对正常体重成年患者，麻醉诱导中联合运用两种正压通气(CPAP+PEEP，6cmH2O)的策略可以延长无通气安全时限2分钟左右。

麻醉诱导体位

麻醉诱导时不同的体位对无通气安全时限影响很大。 建议对于严重肥胖的患者，与仰卧位相比， 30° 反屈氏体位 (reverseTrendelenburg’sposition) ，可以延长无通气时限约1分钟。运用头高 20° 斜坡位的预吸氧方式同样可以达到延长无通气安全时限的目的。

术前血红蛋白 （Hb） 水平

发现慢性贫血因素可以减少女性全身麻醉诱导期无通气的安全时限。 即使轻度贫血 的女性（Hb=90-110g/L）相较于正常女性（Hb＞110g/L） 无通气安全时限仍可降低 约40秒 。

年龄

在成年患者中，年龄因素也会影响无通气的安全时限。 在老年患者中，由于肺中的氧储备减少，身体对缺氧更为敏感，无通气的安全时限减少。年龄大于65岁的老年患者无通气安全时限相较于其他患者可降低 40秒 左右。

通气工具

使用不同的辅助通气工具也会影响无通气的安全时限。 针对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 （OSAHS）患 者，贺伟忠等在全麻诱导期表面麻醉后使用 OPLAC喉罩 通气延长了无通气的安全时限，吸氧效果增加。

对非困难气道患者麻醉诱导前使用高流 量（60L/min）纯 氧经鼻导管通气，也可以达到类似效果。 咪达唑仑，属于一种苯二氮䓬类药物。当以 0.025-0.07mg/kg 的剂量静脉注射咪达唑仑时，咪达唑仑可以有效地发挥着镇静、抗惊厥、抗焦虑以及顺行性遗忘等作用。

药代动力学显示：咪达唑仑若通过静脉方式给药，其起效时间为120秒左右，分布半衰期（表示药物吸收之后分布到某一脏器的速度及程度）一般在20分钟左右， 而清除半衰期（表示药物在体内浓度下降一半所需的时间）则一般在 150 分钟左右。右美托咪定作为一种较新的镇静镇痛药物，通过作用于蓝斑核而产生较强的镇静作用。

右美托咪定起效时间 为10-15分 钟，分布半衰期约 5-10分 钟，清除半衰期 约2-3小 时。咪达唑仑常规情况下是静脉注射给药， 而右美托咪定则是静脉泵注给药，所以我们在试验中右美托咪定及咪达唑仑的给药方式上，选择了先静脉推注药液（或生理盐水 ）2ml， 再加静脉泵注药液（或生理盐水 ）40ml的 方式，统一了给药方式。

纵观整个试验过程，自开始静脉泵注药物（或生理盐水）起计算，到试验结束，总耗时约23分钟（包含预吸氧3分钟）。 试验中我们观察到，咪达唑仑的起效时间与理论值较为相近，而静脉泵注右美托咪定7-8分钟左右就出现了心率减慢等变化，我们认为右美托咪定已经开始起效，这个时间与理论值稍有偏差。

虽然咪达唑仑的起效时间相较于右美托咪定更早，但其分布半衰期相较于后者更慢。 此外，我们对患者开始预吸氧前进行Ramsay镇静评分，三组患者镇静均在2-4分之间，已经达到了麻醉诱导前镇静深度相类似的目的。

而且，在BG1、BG2、BG3等时刻患者的动脉血氧分压等数值均没有统计学差异， 表明此种给药方式并没有对患者麻醉诱导前的氧储备造成多大的干扰。最后，这两种药物的清除半衰期均远远大于试验所需的23分钟。

结合上述分析，在本试验中，虽然对于这两种药物是否达到相同的作用高峰，我们不得而知， 但至少我们可以认为，在使用这两种药物十分钟之后的围插管期内，两者均“在正常发挥作用”，而这个对于本试验而言，已经足够了。

右美托咪定药理及血流动力学表现

右美托咪定在血流动力学方面，已经被Bloor等证实拥有着双相的调节作用。 当右美托咪定以较高剂量使用时，机体的 α-2B 肾上腺素能受体（位于血管平滑肌）和 α-1肾上腺素 能受体（位于突触后膜）能同时被激活。

在此种情况下，患者全身血管收缩，血压显著提升，同时心率反射性地降低。 对身体健康的青年志愿者研究也发现了类似现象，而且他们研究发现在右美托咪定泵注的时间 为5-10分钟 时，这种情况发生的几率很高，此时就需要我们减慢补液对此进行干预。

有趣的是，当右美托咪定以较低剂量使用时，机体的α-2A肾上腺素能受体（位于突触前膜）则被激活。 在此种情况下，患者去甲肾上腺素的合成及释放减少，交感神经被抑制，此时患者血压和心率都将在一定程度上出现下降。

咪达唑仑药理及血流动力学表现

咪达唑仑作用于 BZ受体（ 苯二氮䓬受体 ）， 作用部位是脑干网状结构及大脑边缘系统 。因为BZ受体包含在GABA受体（γ-氨基丁酸受体）中， 当咪达唑仑与前者相结合后，变构调节使得γ-氨基 丁酸与后者的结合变得更加容易，从而抑制中枢神经，进而产生镇静、抗惊厥、抗焦虑和顺行性遗忘等作用。

有学者对 ASAI级 的志愿者研究发现，咪达唑仑对志愿者的血压及心率均不产生影响。然而 ， 研究发现，在牙科手术镇静中，小剂量的咪达唑仑 （0.075mg/kg）会 使患者心率升高，血压下降。无通气安全时限时间的长短， 在某种程度上也是动脉血氧去饱和速度快慢的反映，而后者又取决于身体内氧储备的量和氧气消耗速度。

本临床试验结果显示，三组患者四个时刻抽取的动脉血中，氧分压并无统计学差异， 表明三组患者在进入手术室时、麻醉诱导前的预处理后所获得的氧储备均无明显差异；三组预吸氧效果类似；及经历无通气阶段之后氧耗量类似。

进而间接地验证了本次试验中患者体内氧气储备量相近。目前已经有研究表明右美托咪定相较于咪达唑仑可降低心肌的氧耗量， 同时右美托咪定在降低脑氧耗量方面也存在一定优势。在本研究中 ，D组无 通气安全时限明显长 于M组及C组。

而这则似乎也验证了右美托咪定相较于咪达唑仑及对照组能降低机体氧气消耗速度，进而延长了全身麻醉诱导期无通气的安全时限。 所以我们大胆推测，右美托咪定可能降低了人体全身的氧气消耗速度。

有研究表明咪达唑仑可轻度降低脑氧耗，本研究并未发现类似结果，可能与本研究对象为整体氧耗而非单独脑氧耗等有关。 目前关于无通气安全时限的研究较为零散，我们比较了右美托咪定与咪达唑仑在无通气安全时限方面的影响。

相对于传统麻醉诱导时的给药后面罩正压辅助通气法，在麻醉诱导前泵注右美托咪定，再紧接三分钟平静呼吸法， 即可获得较为满意的无通气安全时限，而且还可以大幅度减少因正压辅助通气而造成的反流误吸风险。

临床上有较大的应用价值。但是，右美托咪定相较于咪达唑仑在全麻诱导期延长无通气安全时限的原因还有待进一步探索。此外考虑到本试验纳入对象的局限性，右美托咪定于麻醉诱导期在延长无通气安全时限方面的优势，于肥胖患者、已预料的困难气道患者、儿童等对象是否仍然有效，还有待进一步研究和探索。