单中心不同科室住院的心房颤动患者
抗凝治疗选择和影响因素分析
Prevalence in clinical characteristics and oral anticoagulation therapy for patients with atrial fibrillation in different inpatient departments
何榕 刘元伟 佘飞 郭文佳
孙巍 李锟 孙慎杰
乔宇 杨靖 张萍
作者单位：102218 清华大学附属北京清华长庚医院心脏内科 清华大学临床医学院
通信作者：张萍，电子信箱：zhpdoc@126.com
zhai
摘
yao
要
目的
了解单中心不同科室住院的心房颤动患者的抗凝治疗现状，分析影响抗凝治疗率的主要因素。
方法
连续入选2017年1～12月于北京清华长庚医院住院的非瓣膜性心房颤动患者共533例，记录CHA2DS2-VASc栓塞风险评分、HAS-BLED出血风险评分和口服抗凝治疗情况，通过logistic回归分析影响抗凝治疗的相关因素。
结果
全部患者中491例(92.1%)CHA2DS2-VASc评分≥2，平均抗凝治疗率42.0%；心内科患者的抗凝治疗率高于神经内科、外科和其他内科(54.0%比39.7%、37.3%和24.6%，P<0.001)；抗凝药物中，华法林使用比例最高(63.1%)，其次是达比加群酯(31.8%)和利伐沙班(5.1%)。多因素logistic回归分析显示，心内科住院(OR：1.509，95%CI：1.281～1.777，P<0.001)、持续性心房颤动(OR：1.795，95%CI：1.234～2.611，P＝0.007)、CHA2DS2-VASc评分≥2(OR：2.275，95%CI：1.213～4.266，P＝0.017)和接受射频消融治疗(OR：2.837，95%CI：1.309～6.148，P＝0.002)是心房颤动住院患者接受抗凝治疗的独立预测因素，而HAS-BLED评分>3(OR：0.316，95%CI：0.129～0.775，P＝0.007)和合并慢性肾功能不全(OR：0.516，95%CI：0.285～0.936，P＝0.010)是其未接受抗凝治疗的独立相关因素。
结论
本中心不同科室住院的心房颤动患者的抗凝治疗有所不同，总体抗凝治疗率仍然较低，不同科室住院和是否为持续性房颤仍然是影响医生抗凝治疗决策的因素之一。
表1 不同科室住院房颤患者的临床特征
注：NSAID：非甾体抗炎药；LA：左房前后径；LVEDD：左室舒张末内径；LVEF：左室射血分数；a P为四组间比较
图1 不同科室住院房颤患者的CHA2DS2-VASc评分分布
图2 不同科室住院房颤患者的HAS-BLED评分分布
图3 不同科室住院房颤患者的抗栓治疗情况分布
图4 不同科室住院房颤患者的抗凝治疗药物构成
讨论
本研究对北京清华长庚医院房颤患者进行调查，了解单中心不同科室住院房颤患者的临床特征和抗凝治疗构成现状，并分析影响患者抗凝治疗的主要因素。结果发现，533例非瓣膜性房颤患者中，92.1%的患者CHA2DS2-VASc评分≥2，平均抗凝治疗率42.0%，心内科住院患者的抗凝治疗率最高(54.0%)。华法林仍然是目前使用比例最高的抗凝药物，新型口服抗凝药的使用比例逐渐升高。心内科住院、持续性房颤、CHA2DS2-VASc评分≥2和接受射频消融治疗是住院房颤患者接受抗凝治疗的独立预测因素，而HAS-BLED评分>3以及合并慢性肾功能不全是其未接受抗凝治疗的独立影响因素。
多项研究已经证实，华法林[4]和包括达比加群酯[5]、利伐沙班[6]、阿哌沙班[7]和依度沙班在内的新型口服抗凝药物能够有效降低房颤患者的血栓栓塞事件。基于以上研究结果，从2010年欧洲心脏病学会房颤诊治指南[8]开始，推荐CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者长期口服抗凝治疗，而CHA2DS2-VASc评分1分的患者可考虑口服抗凝治疗，以减少血栓栓塞风险。
尽管各国房颤诊治指南中均已推荐血栓栓塞高危患者应长期口服抗凝药物治疗，然而真实世界中抗凝治疗现状却令人堪忧。本研究发现，不同科室住院的非瓣膜性房颤患者血栓栓塞高危患者达92.1%，然而其平均抗凝治疗率仅为42.0%，36.5%(179/491)的患者仅使用抗血小板治疗，21.6%(106/491)未接受任何抗栓治疗。GARFIELD-AF研究是一项全球注册研究[9,10]，入选了17 162例新发非瓣膜性房颤患者，其中60.8%的患者接受抗凝治疗、27.4%单独抗血小板治疗、11.8%则未接受任何抗栓治疗，而且在不同的地区抗凝治疗率差异很大，波动在31%～93%。在真实世界中，加拿大对经心脏植入性器械筛查出的177例房颤患者进行分析，发现仅有41%的患者在随访12个月内的任一时间点接受了抗凝治疗[11]。2002—2013年韩国流行病学调查发现，86.1%的房颤患者CHA2DS2-VASc评分≥2，但仅有39.1%接受了抗凝治疗[12]。2013年重庆地区21家医院的住院房颤患者的抗凝治疗调查结果显示，3 785例非瓣膜病性房颤患者，80.7%的CHADS2评分≥2，平均抗凝治疗率为11.5%[13]。以上研究表明，目前房颤患者的抗凝治疗现状亟待提高。
寻找房颤患者实际抗凝治疗率低的影响因素，对于提高房颤患者抗凝治疗率，降低其致残率和致死率意义重大。我国重庆地区21家医院调查研究显示，三级医院中房颤患者的抗凝治疗率高于二级医院(16.9%比5.8%，P<0.001)，内科医生抗凝意识不足是造成房颤患者抗凝治疗率低的主要因素[13]。江苏省昆山市3家医院的非瓣膜性房颤患者调查研究显示，医生未告知、患者依从性差和将阿司匹林当作抗凝药物是影响房颤患者抗凝治疗的主要原因[14]。本研究显示，CHA2DS2-VASc评分≥2和接受射频消融治疗是住院房颤患者接受抗凝治疗的独立预测因素。这些结果提示，对于医生而言，房颤患者的CHA2DS2-VASc评分≥2属血栓栓塞高危人群[15]、接受射频消融治疗的患者常规需要抗凝治疗这些理念已深入人心。然而，仍有部分医生对于房颤患者的抗凝治疗存在一些误区，如阵发性房颤患者的抗凝治疗率明显低于持续性房颤患者；其他科室住院房颤患者的抗凝治疗率低于心内科；利伐沙班抗凝治疗的中位日剂量仅为10 mg；部分患者依然以抗血小板治疗代替抗凝治疗等，表明不同科室医生接受房颤抗凝治疗培训的不同可能是影响房颤患者抗凝治疗率的重要因素。
对于患者而言，担心抗凝治疗的风险和基于华法林抗凝方案带来的就诊困难可能是依从性下降的重要因素。由于新型口服抗凝药物进入医保的时间较短，本研究显示接受抗凝治疗的房颤患者中仍然是华法林占主体，然而新型口服抗凝药物的构成比例在不断增加，其中外科组利伐沙班的使用比例高于内科，可能与利伐沙班在骨科术后深静脉血栓预防中已先期获得医保报销有一定关系。澳大利亚的一项研究[16]入选了2011—2015年2 118例非瓣膜性房颤患者，在新型口服抗凝药物上市前，抗凝治疗率为52.5%，上市后则抗凝治疗率提升至60.7%。随着新型口服抗凝药物不断进入医保报销目录，抗凝治疗便捷性明显增加，房颤患者接受抗凝治疗的依从性可能会进一步提高。
当然，由于不同科室患者脑卒中评价方法有所不同，本研究中很多患者是根据既往病史诊断脑卒中，CHA2DS2-VASc评分可能会低于实际数值，对患者的栓塞风险有一定低估，存在一定局限性。这也从另一个角度表明在房颤患者抗凝治疗、预防血栓栓塞事件方面，我们面临更大的挑战！
总之，尽管血栓栓塞是房颤患者最大的致残和致死原因已得到全世界的广泛认识，然而真实世界中房颤患者的实际抗凝治疗率仍然较低，影响其抗凝治疗的因素中还存在一些非患者相关因素。如何强化培训，提高医生的抗凝治疗意识，开发一些工具提醒和促进医生实施抗凝处方，从源头改善房颤患者抗凝治疗率，降低其致残率和致死率，是值得我们思考和不断践行的问题。
本文来源
何榕, 刘元伟, 佘飞, 等. 单中心不同科室住院的心房颤动患者抗凝治疗选择和影响因素分析[J]. 中国心血管杂志, 2019, 24(5): 424-429. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2019.05.008.
图片来源：昵图网
