2021年10月2日，在重症医学领域权威杂志《Intensive Care Medicine》发表了最新的国际拯救脓毒症指南，这是继2018年脓毒症3.0概念更新以来关于脓毒症和脓毒性休克的最新国际权威指南，内容涉及脓毒症和脓毒性休克患者的筛查和早期诊治、感染的诊断和抗感染药物推荐意见、血流动力学管理、机械通气、辅助治疗、长期结局与治疗目标等六方面93条推荐意见。本公众号对此次更新的指南进行了整理和转发，以供同行们参考借鉴和共同学习进步。
前言
脓毒症是一种由机体对感染反应异常引起的危及生命的器官功能障碍。脓毒症和脓毒性休克是主要的医疗问题，每年影响全球数百万人，其中三分之一到六分之一的人死于此病。脓毒症发生后的最初几个小时，对脓毒症的早期识别和适当的治疗可以改善预后。
本文件中的推荐旨在为在医院环境中治疗成人脓毒症或脓毒性休克患者的临床医生提供指导。本指南中的建议不能取代临床医生的决策能力，因为每位患者都具有独特的临床变量，本指南旨在反映最佳临床实践。
（一）筛查和早期诊治
1.1 脓毒症和脓毒性休克患者的筛查
推荐 1： 对于医院和卫生系统，我们推荐对脓毒症采用医疗质量改善计划，包括对危重、高危患者进行脓毒症筛查，并采用标准临床方案进行治疗。（强烈推荐，中等证据质量[筛查]；强烈推荐，极低证据质量[标准临床方案]）
推荐 2： 与SIRS、NEWS或MEWS相比，我们不推荐使用qSOFA作为脓毒症或脓毒性休克的单一筛查工具。（强烈推荐，中等证据质量）
推荐 3： 对于怀疑患有脓毒症的成年人，我们推荐测量血乳酸。（弱推荐，低证据质量）
1.2 初始复苏
推荐 4： 脓毒症和脓毒性休克是紧急医疗事件，我们推荐立即开始治疗和复苏。（最佳实践声明）
推荐 5： 对于脓毒症所致的低灌注或脓毒性休克的患者，我们推荐在复苏的前3小时内至少静脉输注30毫升/公斤的(IV)晶状液。（弱推荐，低证据质量）
推荐 6： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐使用动态措施来指导液体复苏，而不仅仅是体格检查或静态参数。（弱推荐，低证据质量）
备注：动态参数包括使用 每搏量(SV)、每搏量变异(SVV)、脉压变异(PPV)或超声心动图(如果有)对被动抬腿或补液的反应 。
推荐 7： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐使用乳酸指导复苏以降低高乳酸患者的血清乳酸。（弱推荐，低证据质量）
备注：在急性复苏期间，应考虑是否有临床情况和其他原因导致的乳酸升高。
推荐 8： 对于成人脓毒性休克患者，我们推荐使用毛细血管再充盈时间来指导复苏，作为其他灌注措施的补充。（弱推荐，低证据质量）
1.3 平均动脉压
推荐 9： 对于使用血管升压药的成人脓毒性休克患者，我们推荐初始平均动脉压(MAP)目标为65mmHg，而不是更高的MAP目标。（强烈推荐，中等证据质量）
1.4 入住ICU
推荐 10： 对于需要入住ICU的成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐在6小时内将患者送入ICU。（弱推荐，低证据质量）
（二）感染
2.1 感染的诊断
推荐 11： 对于怀疑有脓毒症/脓毒性休克但感染未经证实的成人患者，我们推荐反复评估和寻找替代诊断，如果证明或强烈怀疑是其他病因引起，则停止使用经验性抗菌药物治疗。（最佳实践声明）
2.2 使用抗菌药物的时间
推荐 12： 对于可能患有脓毒性休克或脓毒症可能性高的成人患者，我们推荐立即使用抗菌药物，最好在识别后1小时内使用。（强烈推荐、低证据质量[脓毒性休克]；强烈推荐、极低证据质量[脓毒症]）
推荐13： 对于可能有脓毒症而不存在休克的成人患者，我们推荐快速评估急性疾病的感染性原因与非感染性原因的可能性。（最佳实践声明）
备注：快速评估包括病史和临床体格检查，对急性疾病的感染性和非感染性原因的检测，以及对可能类似脓毒症的急性情况的紧急治疗。只要有可能， 上述检查应在出现后3小时内完成 ，以便对患者出现感染原因的可能性作出决定，并在认为脓毒症的可能性很高时及时提供抗菌治疗。
推荐 14： 对于可能有脓毒症而不存在休克的成人患者，我们推荐进行有时间限制的快速检查，如果对感染的担忧持续存在，应在首次发现脓毒症后3小时内使用抗菌药。（弱推荐、极低证据质量）
推荐 15： 对于感染可能性较低且不存在休克的成人患者，我们推荐推迟使用抗菌药物，同时继续密切监测患者情况。（弱推荐、极低证据质量）
2.3 启动抗菌药物的生物标志物
推荐 16： 对于怀疑患有脓毒症/脓毒性休克的成人患者，与单独使用临床评估相比，我们不推荐使用降钙素原联合临床评估来决定何时开始使用抗菌药。（弱推荐、极低证据质量）
2.4 抗菌药物的选择
推荐 17： 对于感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)高风险的成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐经验性使用覆盖MRSA的抗菌药物，而不是使用未覆盖MASA的抗菌药物。（最佳实践声明）
推荐 18： 对于感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)风险较低的成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们不推荐经验性使用覆盖MRSA的抗菌药物，而不是使用未覆盖MASA的抗菌药物。（弱推荐、低证据质量）
推荐 19： 对于多重耐药(MDR)高风险的成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐联合使用两种覆盖革兰氏阴性菌的抗菌药进行经验性治疗，而不是一种革兰氏阴性抗菌药。（弱推荐、极低证据质量）
推荐 20： 对于MDR风险较低的成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们不推荐联合使用两种革兰氏阴性抗菌药物进行经验性治疗，而不是一种革兰氏阴性抗菌药物。（弱推荐、极低证据质量）
推荐 21： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，一旦明确病原体和药敏，我们推荐停止联合使用两种覆盖革兰氏阴性菌药物进行经验性治疗。（弱推荐、极低证据质量）
2.5 抗真菌治疗
推荐 22： 对于真菌感染高风险的成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐经验性使用抗真菌治疗，而不是不抗真菌治疗。（弱推荐、低证据质量）
推荐 23： 对于真菌感染低风险的成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们不推荐经验性使用抗真菌治疗。（弱推荐、低证据质量）
2.6 抗病毒治疗
推荐 24： 我们对于使用抗病毒药物方面没有推荐。
2.7 抗菌药物的输注
推荐 25： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐使用比常规输注更长时间的β-内酰胺类药物维持输注(在第一次输注后)。（弱推荐、中等证据质量）
2.8 药代动力学和药效学
推荐 26： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐根据公认的药动学/药效学(PK/PD)原则和特定的药物特性来优化抗菌药的剂量策略。（最佳实践声明）
2.9 感染源控制
推荐 27： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐尽快识别或排除需要紧急进行感染源控制的特定解剖学诊断，并在医学和后勤上尽快实施任何必要的感染源控制干预措施。（最佳实践声明）
推荐 28： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐在建立其他血管通路后，立即移除可能导致脓毒症/脓毒性休克的血管内通路装置。（最佳实践声明）
2.10 抗菌药物降级
推荐 29： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐每日评估抗菌药物的降级，而不是使用固定的治疗疗程且不进行每日评估降级指征。（弱推荐、极低证据质量）
2.11 抗菌药物使用时间
推荐 30： 对于最初诊断为脓毒症/脓毒性休克且感染源已得到充分控制的成人患者，我们推荐使用较短时间而不是较长时间的抗菌药物治疗。（弱推荐、极低证据质量）
2.12 停用抗菌药物的生物标志物
推荐 31： 对于最初诊断为脓毒症/脓毒性休克且感染源已得到充分控制的成人患者，在最佳治疗时间尚不清楚的情况下，我们推荐使用降钙素原联合临床评估来决定何时停用抗菌药物，而不是仅仅进行临床评估。（弱推荐、低证据质量）
（三）血流动力学管理
3.1 液体管理
推荐32： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐使用晶体液作为复苏的首选液体。（强烈推荐，中等证据质量）
推荐33： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐使用平衡晶体液而不是生理盐水进行复苏。（弱推荐，低证据质量）
推荐34： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐对接受大量晶体液复苏的患者使用白蛋白，而不是仅使用晶体液。（弱推荐，中等证据质量）
推荐35： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们不推荐使用人工胶体进行复苏。（强烈推荐，高证据质量）
推荐36： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们不推荐使用明胶进行复苏。（弱推荐，中等证据质量）
3.2 血管活*药性**物
推荐37： 对于成人脓毒性休克患者，我们推荐使用去甲肾上腺素作为一线升压药物，而不是其他血管升压药。（强烈推荐）
多巴胺（高证据质量）
血管加压素（中等证据质量）
肾上腺素（低证据质量）
选择加压素（低证据质量）
血管紧张素Ⅱ（极低证据质量）
备注：在无法获得去甲肾上腺素的情况下，可以使用肾上腺素或多巴胺作为替代品，但我们鼓励努力提高去甲肾上腺素的可用性。使用多巴胺和肾上腺素时，应特别注意有心律失常风险的患者。
推荐38： 对于应用去甲肾上腺素后MAP水平仍不达标的成人脓毒性休克患者，我们推荐联合使用血管加压素，而不是增加去甲肾上腺素的剂量。（弱推荐，中等证据质量）
备注：在我们的临床实践中，血管加压素通常在去甲肾上腺素的剂量在 0.25–0.5μg/kg/min 范围内时开始使用。
推荐39： 对于成人脓毒性休克患者，尽管应用去甲肾上腺素和血管加压素，但MAP水平仍不达标，我们推荐加用肾上腺素。（弱推荐，低证据质量）
推荐40： 对于成人脓毒性休克患者，我们不推荐使用特利加压素。（弱推荐，低证据质量）
3.3 正性肌力药
推荐41： 对于成人脓毒性休克伴心功能不全的患者，在足够的容量状态和动脉血压情况下，灌注仍持续不足，我们推荐使用去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。（弱推荐，低证据质量）
推荐42： 对于成人脓毒性休克伴心功能不全的患者，在足够的容量状态和动脉血压情况下，灌注仍持续不足，我们不推荐使用左西孟旦。（弱推荐，低证据质量）
3.4 监测和静脉通路
推荐43： 对于成人脓毒性休克患者，如果资源允许，我们推荐在可行的情况下尽快使用有创动脉血压监测，而不是无创监测。（弱推荐，极低证据质量）
推荐44： 对于成人脓毒性休克患者，我们推荐从外周静脉开始使用血管升压药来恢复MAP，而不是直到中心静脉通路开通后延迟开始使用。（弱推荐，极低证据质量）
备注：当在外周静脉使用血管升压药时，应仅在短期内使用，并在肘前或其附近静脉内使用。
3.5 液体平衡
推荐45： 对于初始复苏后仍存在低灌注和容量不足的成人脓毒症和脓毒性休克患者，没有足够的证据推荐在复苏的第一个24小时内使用限制性和自由液体复苏策略。
备注：只有当患者出现低灌注迹象时，才应进行液体复苏。
（四）机械通气
4.1 氧合目标
推荐46： 对于脓毒症所致呼吸衰竭的成人患者，没有足够的证据推荐使用保守的氧合目标。
4.2 高流量鼻导管吸氧
推荐47： 对于脓毒症所致呼吸衰竭的成人患者，我们推荐使用高流量鼻导管吸氧而不是无创通气。（弱推荐，低证据质量）
4.3 无创通气
推荐48： 对于脓毒症所致低氧性呼吸衰竭的成人患者，与有创通气相比，没有足够的证据推荐使用无创通气。
4.4 保护性通气在ARDS中的应用用
推荐49： 对于脓毒症所致ARDS的成人患者，我们推荐使用 小潮气量通气策略（6 mL/kg） ，而不是大潮气量策略（>10 mL/kg）。（强烈推荐，高证据质量）
推荐50： 对于脓毒症所致的严重ARDS成人患者，我们推荐使用30 cm H₂O的平台压上限目标，而不是更高的平台压。（强烈推荐，中等证据质量）
推荐51： 对于脓毒症所致中至重度ARDS成人患者，我们推荐使用较高的PEEP而不是较低的PEEP。（弱推荐，中等证据质量）
4.5 非ARDS呼吸衰竭患者的低潮气量
推荐52： 对于脓毒症所致呼吸衰竭（无ARDS）的成人患者，我们推荐使用小潮气量通气，而不是大潮气量通气。（弱推荐，低证据质量）
4.6 肺复张
推荐53： 对于脓毒症所致中重度ARDS成人患者，我们推荐使用传统的肺复张策略。（弱推荐，中等证据质量）
推荐54： 当使用肺复张策略时，我们推荐不要使用增量PEEP滴定策略。（强烈推荐，中等证据质量）
4.7 俯卧位通气
推荐55： 对于脓毒症所致中重度ARDS成人患者，我们推荐每天使用俯卧位通气超过12小时。（强烈推荐，中等证据质量）
4.8 神经肌肉阻滞剂
推荐56： 对于脓毒症所致中重度ARDS成人患者，我们推荐间歇使用神经肌肉阻滞剂，而不是持续输注。（弱推荐，中等证据质量）
4.9 体外膜肺氧合(ECMO)
推荐57： 对于脓毒症所致严重ARDS成人患者，常规机械通气失败时，我们推荐在有基础设施且经验丰富的中心，使用VV-ECMO。（弱推荐，低证据质量）
（五）辅助治疗
5.1 糖皮质激素
推荐58： 对于成人脓毒性休克且需要持续血管升压药治疗的患者，我们推荐静脉应用激素。（弱推荐；中等证据质量）
备注：成人脓毒性休克患者常规使用的 激素是静脉注射氢化可的松，剂量为200mg/d，每6小时静脉注射50mg或连续输注 。推荐 开始使用去甲肾上腺素或肾上腺素≥0.25 mcg/kg/min后至少4小时应用 。
5.2 血液净化
推荐59： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们不推荐使用多粘菌素B血液灌流。（弱推荐；低证据质量）
推荐60： 没有足够的证据推荐使用其他血液净化技术。
5.3 红细胞(RBC)输注
推荐61： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐使用限制性（而不是过度宽松）输血策略。（强烈推荐；中等证据质量）
备注：限制性输血策略通常包括血红蛋白浓度为 70 g/L 的输血阈值；然而，红细胞输注不应仅以血红蛋白浓度为指导。评估患者的总体临床状况，并考虑可放宽输血阈值，如急性心肌缺血、严重低氧血症或急性出血。
5.4 免疫球蛋白
推荐62： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们不推荐静脉注射免疫球蛋白。（弱推荐，低证据质量）
5.5 应激溃疡预防
推荐 63： 对于成人脓毒症/脓毒性休克，同时存在消化道出血风险的患者，我们建议进行应激性溃疡的预防（弱推荐，中等质量证据）。
5.6 静脉血栓（VTE）的预防
推荐 64： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐使用药物性VTE预防，除非存在禁忌症（强推荐，中等质量证据）。
推荐 65： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，与普通肝素相比，我们推荐使用低分子肝素进行VTE预防（强推荐，中等质量证据）。
推荐 66： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，与单独药物预防VTE相比，我们不推荐联合使用机械预防与药物预防（弱推荐，低质量证据）。
5.7 肾脏替代治疗
推荐 67： 对于成人脓毒症/脓毒性休克发生急性肾损伤（AKI），需要肾脏替代治疗的患者，我们建议使用连续性或者间断性肾脏替代治疗（弱推荐，低质量证据）。
推荐 68： 对于成人脓毒症/脓毒性休克发生AKI，没有明确肾脏替代治疗指征患者，我们不建议使用肾脏替代治疗（弱推荐，中等质量证据）。
5.8 血糖控制
推荐 69： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐血糖≥ 180 mg/dL (10 mmol/L)时，启动胰岛素治疗（强推荐，中等质量证据）。
备注：启动胰岛素治疗后，目标血糖为144-180mg/dl（ 8-10mmol/L ）。
5.9 维生素C
推荐 70： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们不推荐静脉使用维生素C（弱推荐，低质量证据）。
5.10 碳酸氢盐治疗
推荐 71： 对于成人脓毒性休克以及低灌注诱导的乳酸酸中毒，我们不推荐使用碳酸氢盐治疗用于改善血流动力学或者用于降低血管活*药性**物剂量（弱推荐，低质量证据）。
推荐 72： 对于成人脓毒性休克患者，如果出现严重代谢性酸中毒（pH ≤7.2）以及AKI（AKIN评分2或3），我们推荐使用碳酸氢盐治疗（弱推荐，低质量证据）。
5.11 营养
推荐 73： 对于可以肠内营养的成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐早期启动（72小时以内）肠内营养（弱推荐，极低质量证据）。
（六）长期结局与治疗目标
6.1 治疗目标
推荐 74： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐与患者以及家属讨论治疗的目标与预后（最佳实践声明）。
推荐75： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们建议早期制定治疗的目标（72小时以内），而不是晚期（弱推荐，低质量证据）。
推荐 76： 目前尚无足够的证据对任何特定的标准用于启动治疗目标的讨论作出推荐。
6.2 姑息治疗
推荐 77： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐如果合适将姑息治疗（可能包括根据临床医生的判读进行姑息治疗的咨询）整合到治疗方案中，以减轻患者以及家属症状与痛苦（最佳实践声明）。
推荐 78： 与根据临床医生的判断进行姑息治疗咨询相比，我们不建议对所有的脓毒症/脓毒性患者患者进行常规正式的姑息治疗咨询（弱推荐，低质量证据）。
6.3 同伴支持团体
推荐 79： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者及其家属，我们建议参考同伴支持团体方案（弱推荐，极低质量证据）。
6.4 治疗的交接
推荐 80： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，在治疗交接时，我们建议对于非常重要的信息使用相关的交接程序（弱推荐，极低质量证据）。
推荐 81： 目前尚无足够的证据推荐某种特殊的结构化交接工具优于常规的交接程序。
6.5 寻求经济/社会支持
推荐 82： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者及其家属，我们推荐寻求经济和社会的支持（包括住宿，营养，财政以及精神支持）。如果可行，可以通过引荐人满足上述需求（最佳实践声明）。
6.6 脓毒症患者以及家属的脓毒症知识教育
推荐 83： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者及其家属，我们建议在出院前以及后续的随访中，提供书面以及口头的脓毒症知识教育（诊断，治疗以及ICU后/脓毒症后综合征）（弱推荐，极低质量证据）。
6.7 制定共享决策
推荐 84： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者及其家属，我们推荐临床团队提供机会，让患者及其家属参与到ICU后诊疗计划以及出院计划的制定中，确保出院计划是可以接受的以及可行的（最佳实践声明）。
6.8 出院计划
推荐 85： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者以及其家属，在患者转至普通病房时，与常规治疗相比，我们建议使用重症监护过度方案（弱推荐，极低质量证据）。
推荐 86： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐在出ICU时以及出院时进行药物的调整（最佳实践声明）。
推荐 87： 对于成人脓毒症/脓毒性休克存活患者及其家属，我们推荐在出院时需要进行书面以及口头的总结，包括ICU住院期间的信息，脓毒症以及相关诊断、治疗和脓毒症后常见的功能障碍等（最佳实践声明）。
推荐 88： 对于成人脓毒症/脓毒性休克患者出现了新的功能障碍，我们推荐在出院计划中包括有能力支持和处理新的以及长期后遗症临床医生的随访（最佳实践声明）
推荐 89： 与常规的出院随访相比，目前尚无足够的证据对早期出院后随访做出推荐。
6.9 认知疗法
推荐 90： 对于成人脓毒症/脓毒性休克存活患者，目前尚无足够的证据对早期认知疗法做出推荐。
6.10 出院随访
推荐 91： 对于成人脓毒症/脓毒性休克存活患者，我们推荐在出院后进行生理、认知以及情绪问题的评估与随访 （最佳实践声明）
推荐 92： 对于成人脓毒症/脓毒症休克存活患者，如果有，我们建议可以参考危重症疾病后的随访方案（弱推荐，极低证据质量）
推荐 93： 对于接受机械通气>40小时或者ICU住院时间>72小时的成人脓毒症/脓毒性休克存活患者，我们建议参考出院后康复方案（弱推荐，极低证据质量）
来源：Intensive Care Med
https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
部分内容参考微信公众号：急重症世界。