《高血压合理用药指南》(第2版)全文发表于人民卫生出版社《中国医学前沿杂志（电子版）》2017年第7期！

本文来源：

国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国医师协会高血压专业委员会. 高血压合理用药指南（第2版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版），2017， 9(7): 28-126.

**【指南全文*载下链接】

http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2017/V9/I7/28

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代谢相关性高血压

概述

在高血压危险因素中，超过60%与代谢异常有关，高血压患者合并各种形式的代谢异常已超过80%，极大地增加了血压控制难度和心血管病风险。如肥胖和糖脂代谢紊乱等代谢危险因素与高血压有明确的因果关系，又排除了内分泌疾病、妊娠、肾脏病、大动脉炎等继发因素，且通过控制代谢异常有助于防控高血压，此类高血压可称为“代谢相关性高血压”，属继发性高血压范畴。

临床常见的代谢相关性高血压类型包括肥胖相关性高血压、高血压合并糖尿病、家族性血脂异常高血压综合征、高血压合并高尿酸血症、高血压合并高同型半胱氨酸血症、高血压合并代谢综合征、盐敏感性高血压等。

降压药物选择

药物选择原则：代谢相关性高血压的干预策略应兼顾血压控制和改善代谢紊乱两方面，在生活方式干预基础上，贯彻综合干预和个体化治疗原则，全面降低心血管病总危险性。

指南推荐：目前尚无专门针对代谢相关性高血压的诊疗指南，国内外指南中关于高血压合并糖尿病、高血压合并肥胖、高血压合并高尿酸血症、高血压合并代谢综合征等的治疗建议可供参考。

（1）《中国高血压防治指南2010》对于高血压合并代谢综合征的降压药物主要推荐ACEI或ARB，也可应用二氢吡啶类CCB和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。2013 ESH/ESC高血压治疗指南则建议首选ACEI、ARB或CCB；β受体阻滞剂（除具有血管舒张作用者）和利尿剂（主要是保钾利尿剂）仅作为辅助药物使用。JNC 8未就高血压合并肥胖或高血压合并代谢综合征患者提出专门的推荐意见，而建议对非黑人患者，包括糖尿病患者，初始降压治疗均可选择噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB。

（2）2012年ESH与欧洲肥胖研究学会（European Association for the Study of Obesity，EASO）发布了肥胖和难治性高血压声明，建议RAAS*制剂抑**可作为肥胖相关性高血压或肥胖合并难治性高血压的一线药物选择。2013年ASH与美国肥胖协会联合发布了关于肥胖性高血压病理生理机制、心血管病风险及治疗的立场声明，明确提出ACEI和ARB可作为肥胖相关性高血压的一线用药。中华医学会心血管病学分会高血压学组2016年制定的《肥胖相关性高血压管理的中国专家共识》也推荐RAAS*制剂抑**作为肥胖或糖尿病相关性高血压的一线用药。

降压药物选择流程：对于代谢相关性高血压患者，降压时通常优先选择ACEI或ARB；新近发布的ADA糖尿病指南则进一步建议：合并微量白蛋白尿的糖尿病患者，推荐将最大耐受剂量的ACEI或ARB作为一线降压药物。如ACEI和ARB均不能耐受，可考虑使用二氢吡啶类CCB。

代谢相关性高血压一般合并多重代谢紊乱，单药治疗往往血压难以达标，需联合降压治疗。如ACEI或ARB单药降压不能达标，可联合使用CCB或其他降压药物。小剂量噻嗪类利尿剂与RAAS*制剂抑**联合可增加降压效果，醛固酮受体拮抗剂则可用于难治性高血压的联合治疗。对心率加快或合并冠心病及心功能不全的患者，可联合使用β受体阻滞剂。α受体阻滞剂和中枢性降压药也可作为联合用药，但一般不作为首选。

代谢相关性高血压药物治疗推荐见表36。

超过60%高血压危险因素与代谢异常有关，这类高血压药物这样选

药物使用注意事项

降压目标：目前认为，降压治疗的获益主要与血压控制本身有关。不同指南推荐的高血压合并肥胖/糖代谢紊乱降压目标值略有差异。《中国高血压防治指南2010》建议高血压合并代谢综合征患者降压目标可考虑＜130/80 mmHg，如合并肾损害，血压控制要求更严格。但近年来国内外指南对高血压控制目标有逐渐放松的趋势：2013年ESH/ESC高血压治疗指南推荐高血压合并代谢综合征患者降压目标为＜140/90 mmHg，对高血压合并糖尿病患者降压目标可降至＜140/85 mmHg；

2013年ASH与美国肥胖协会声明要求降压目标为＜140/90 mmHg；2017年ADA指南则继续将多数高血压合并糖尿病患者的降压目标设定为＜140/90 mmHg。近年来，SPRINT、ACCORDION、CSPPT事后分析等研究观察在部分人群中更低的收缩压目标值（＜130 mmHg或更低）也可能获益，但有待更多的前瞻性随机对照研究进一步验证。鉴于代谢相关性高血压多合并多重代谢紊乱，有较高的心血管风险，血压达标十分重要，可将降压目标首先确定为＜140/90 mmHg，如患者年轻或能耐受，可进一步降低；但＞65岁老年患者的降压目标可适当放宽，可＜150/90 mmHg。

其他注意事项

（1）RAAS*制剂抑**：ACEI/ARB是代谢相关性高血压的首选用药，肾素*制剂抑**（阿利吉仑）和血管紧张素受体-脑啡肽酶*制剂抑**（LCZ696）也因其改善代谢作用有望成为代谢相关性高血压的治疗选择。但应避免两种RAAS*制剂抑**（包括肾素*制剂抑**）联合应用。

（2）β受体阻滞剂：尽管β受体阻滞剂可能会降低胰岛素敏感性，对于高血压合并糖尿病患者可能掩盖其低血糖症状，一般不作为一线用药，但联合用药控制血压很有效，特别是在同时合并冠心病和心功能不全患者的治疗中仍建议使用。高选择性β受体阻滞剂（美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等）及兼具α、β受体双重阻断作用（对糖脂代谢影响较小）的阿罗洛尔、卡维地洛，可考虑优先使用。

（3）利尿剂：噻嗪类利尿剂是降压治疗的基础，可显著增加降压疗效，但噻嗪类利尿剂可能影响电解质代谢、糖代谢及嘌呤代谢，因此应注意避免长期、大量使用该类药物。氢氯噻嗪的使用剂量不超过25 mg/d。噻嗪类利尿剂联合ACEI/ARB可降低其导致的低钾血症及影响糖代谢的不良作用。醛固酮受体拮抗剂与ACEI/ARB联用可导致高钾血症，应慎用。非选择性醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）长期使用可能导致男性乳腺增生等与性激素相关的不良反应，而选择性醛固酮受体拮抗剂（依普利酮）与性激素相关的不良反应则相对较少，但相应的降压作用也是减弱的。

（4）老年患者：对老年高血压患者应注意缓慢降压，避免过度降压造成意外，一般选用长效或缓释剂型降压药物，服用方便，依从性好，而且降压作用温和，血压波动小，有利于减少心血管不良事件。α受体阻滞剂对血脂紊乱、糖代谢、胰岛素抵抗均具有改善作用，但老年患者更易出现体位性低血压，应特别注意。

（5）相关代谢紊乱的处理：所有代谢相关性高血压患者均应进行积极、持续的生活方式干预。多食果蔬、低盐摄入、低升糖指数饮食、低嘌呤饮食、增加体力活动、限制酒精摄入，有助于降低体重、改善伴随的代谢紊乱。

对肥胖性高血压患者，生活方式干预不能减重3%以上者，可考虑使用*肥药减**物；但目前使用的*肥药减**物可能存在心血管病风险及其他不良反应，不宜作为常规使用。其他一些具有减轻体重的降糖药物，如二甲双胍、肠促胰素类药物（胰高血糖素样肽-1受体激动剂、二肽基肽酶-4*制剂抑**）、肾脏钠-糖转运子*制剂抑**（SGLT2*制剂抑**）等显示出一定的减肥、改善糖脂代谢及协同降压作用，可以在合并糖尿病、肥胖的代谢相关性高血压治疗中选择使用。

对于合并血脂紊乱的代谢相关性高血压患者，目前国内外指南趋向于应用他汀类药物持续控制胆固醇水平。对于合并痛风和虽无痛风、但血尿酸水平＞9 mg/dl的代谢相关性高血压患者，应给予降尿酸药物治疗，别嘌醇和非布索坦具有一定协同降压作用，可作为优先选择。高血压合并高同型半胱氨酸血症者，可补充叶酸，有助于降低Hcy水平及具有一定的降低卒中风险作用。对难治性代谢相关性高血压，在药物干预的基础上，可釆用腹腔镜胃旁路转流术、腹腔镜袖状胃切除术等代谢手术治疗。代谢手术具有明确的减肥、改善糖脂代谢紊乱、降低血压及改善远期心血管病风险作用。