病史摘要
患者，男，28岁，因跑步后意识障碍2 h入院。既往体健、无不良嗜好。
症状体征
GCS 1+T+1，双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，双侧对光反射迟钝，球结膜充血水肿，口鼻腔渗血，气管插管，呼吸机辅助通气，氧合指数147。循环不稳定，去甲肾上腺素0.42 μg/（kg·min）维持血压99/45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），两肺呼吸音粗，心率63次/min，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音未闻及，双下肢无水肿，双侧病理征未引出。APACHE Ⅱ评分30分，SOFA评分18分。
诊断方法
根据热射病诊断标准，结合患者的病史及辅助检查明确诊断为劳力型热射病、多脏器功能衰竭、横纹肌溶解。
治疗方法
针对该患者的中枢神经系统、呼吸系统、循环系统、肝脏、肾脏、消化道、腹部、内分泌、内环境、感染、营养、康复等进行了精细化的连续动态评估、监测和治疗。
临床转归
完全康复出院。
适合阅读人群
急诊科；重症医学科
热射病是由热损伤因素作用于机体引起的严重致命性疾病，是热环境*体下**育竞技和军事训练中常见的疾病，具有很高的病死率。根据发病原因和易感人群的不同，热射病分为经典型热射病和劳力型热射病。劳力型热射病在劳力型热致疾病患者中占8.6%~18%，合并低血压时病死率>30%。
一、 一般资料
患者，男性，28岁，因跑步后意识障碍2 h入院。既往体健、无不良嗜好。患者8月25日在露天操场进行3 km体能测试，当天气温38 ℃，在距终点50 m时突发意识障碍、摔倒在地、呼吸急促、呼之睁眼，急送至医院。入院后予积极降温、气管插管、 连续肾脏替代疗法 等治疗。因病情进一步加重，为进一步救治转至我院。
入院后查体：口鼻腔渗血，球结膜充血水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，双侧对光反射迟钝。体温：38.4 ℃，脉搏：63次/min，呼吸：31次/min，血压：99/45 mmHg。心律齐，未闻及杂音，两肺呼吸音粗，腹软，肠鸣音未闻及，双下肢未见明显水肿，足背波动可及对称，双侧病理征未引出。APACHE Ⅱ评分30分，SOFA评分18分，气管插管。
二、检查
入院后立即接诊并评估患者：深昏迷，GCS 1+T+1分，头颅CT提示脑组织轻度肿胀。气管插管接呼吸机辅助呼吸。血流动力学不稳定，去甲肾上腺素0.42 μg/（kg·min），TnT 6.65 ng/mL。肝功能损伤，总胆红素214 μmol/L，谷丙转氨酶7440 U/L，谷草转氨酶17 480 U/L。肾功能衰竭，无尿，肌酐34 μmol/L。内环境紊乱，pH=7.255、二氧化碳分压38.9 mmHg、氧分压205.0 mmHg、全血碱剩余-9.5 mmol/L↓、离子钙1.09 mmol/L↓、钾5.20 mmol/L、钠140.0 mmol/L、氯117.0 mmol/L、全血乳酸32.0mmol/L。横纹肌溶解，肌酸激酶47 800 U/L，肌酸激酶同工酶449 U/L。凝血功能紊乱，继发弥漫性血管内凝血，WBC 10.9×109/L、血红蛋白118 g/L、血小板计数12×109/L、中性粒细胞百分比94.4%、淋巴细胞占4.1%、单核细胞占1.4%。凝血酶原时间59.9 s、凝血酶原时间活动度12.0%、国际标准化比率6.79、部分凝血活酶时间>180 s、血浆纤维蛋白原0.94 g/L、D-二聚体>20 000 μg/L。
三、 诊断与鉴别诊断
1.诊断
（1）劳力型热射病；（2）多脏器功能衰竭（呼吸衰竭，循环衰竭，肝功能衰竭，肾功能衰竭，胃肠功能衰竭，凝血功能紊乱，内分泌功能紊乱）；（3）横纹肌溶解。
2.鉴别诊断
热射病以体温高及意识障碍为特点，并存在多器官功能障碍。在诊断热射病时，需排除以下情况。
（1）中枢神经系统感染，如乙型脑炎，其为血液传染病，经蚊传播，急性起病，表现为高热，意识障碍，惊厥及脑膜刺激征等，存在流行病学特点，体检病理征多存在阳性表现及脑膜刺激征，腰穿检查可提供一定证据；脑膜炎，感染指标高，多存在其余部位感染灶，头颅CT、MR检查存在改变，腰穿多可确诊。
（2）脑血管意外，出血性脑血管病或缺血性脑血管病，此类疾病多以神经症状为主要表现，体检存在可定位的神经症状，CT、MR可确诊。
（3）癫痫大发作：既往多有癫痫病史，以意识障碍和全身抽搐为主要表现，部分患者可出现体温升高，特征性的脑电图检查可确诊。
四、治疗
患者多脏器功能衰竭，继发弥漫性血管内凝血，病情极其危重。组织多次多学科诊疗讨论会诊。
1.神经系统
患者为重症劳力型热射病，中枢神经系统功能障碍是热射病的主要特征，早期即可出现严重损害，表现为意识障碍、嗜睡、昏迷等；该患者发病后在现场即出现意识障碍，转入我院时深昏迷，GCS评分为3分，入院时头颅CT存在轻度脑水肿（无颅内出血），完善床旁脑电监测后提示患者为"偏植物状态"。
针对神经系统早期情况，给予早期34~35 ℃、持续48 h的亚低温脑保护治疗，同时予持续脑氧、脑电的多模态神经功能监测和评估，动态评估经颅多普勒超声监测患者颅内血流灌注情况。此外，早期连续监测神经元特异性烯醇化酶显示最高为20.4 ng/ml。经过早期的积极治疗，患者于入院后第21天意识逐渐改善，能执行部分指令动作。
2.呼吸系统和循环系统
入院后最低氧合指数147 mmHg，住院期间多次气道出血，同时反复肺部感染。经过积极的肺部物理治疗，加强翻身拍背等护理，以及反复纤维支气管镜治疗，患者肺部感染均在可控范围之内。
循环系统因为多次胸腹腔的自发性出血而出现失血性休克，经手术止血、纠正凝血功能障碍等综合治疗后好转。经历2次严重的血流感染、脓毒性休克，每次均需大剂量血管活*药性**物维持，经过脓毒症集束化治疗，抗菌药物的合理使用等，2次脓毒性休克均纠正。
3.肝肾功能
患者肝功能衰竭，早期即出现胆酶分离现象，经过8次血浆置换，共使用血浆28 000 ml，之后患者肝功能逐渐好转。入院时患者已经处于肾功能衰竭，无尿状态，立即给予床旁连续肾脏替代治疗，经过连续60 d的治疗，肾功能恢复。
4.凝血功能
热射病的发病机制主要是全身组织血管的热损伤，由此引起的全身大小血管内皮及组织损伤，患者在监护室治疗期间凝血功能障碍持续存在。住院3个月期间经历了出血近30次。同时患者继发2次的弥漫性血管内凝血，对此进行了严密的凝血功能监测、持续的床旁出血体征的评估，适当凝血底物的补充，以及慎重的抗凝药物的使用。住院3个月期间，共输注血浆43 830 ml，凝血酶原复合物32 400 U，纤维蛋白原156 g，血小板128 U，红细胞118 U（23 600 ml），七因子30 mg。
5.胃肠道和腹腔
患者入院后反复消化道出血，期间经过4次胃镜治疗，同时输注大量的红细胞、血浆、凝血底物。消化道溃疡继发1次十二指肠穿孔，经过剖腹探查及十二指肠穿孔修补。
此外，继发多次肠道感染，经过合理的抗感染治疗，肠道感染得到有效控制。同时，患者腹腔继发持续腹水，2次出现腹腔自发性出血，每日出血量达到1000 ml以上，经历积极的输血及止血治疗后，腹腔出血得以控制。
患者感染与抗感染问题尤为突出，住院期间发生多次感染，脓毒性休克，需大剂量血管活*药性**物维持。针对感染，定期进行细菌培养，同时连续动态监测感染指标（IL-6、PCT、CRP），根据患者全身状况并结合高通量测序结果精准选择抗感染药物。此外积极执行感染预防措施，包括导管相关性血流感染预防集束化策略、呼吸机相关性肺炎预防集束化策略、早期肠内营养综合策略等。
6.内分泌和免疫
患者病情极其危重持续，持续低血糖50 d，均需要高糖维持血糖。此外，还早期持续存在细胞免疫功能低下，CD4/CD8比率早期为0.6，淋巴细胞绝对值最低0.3×109/L，因此予胸腺肽治疗以增强患者免疫力。
五、随访及转归
经过2个多月的重症监护室精细化管理和治疗，患者病情稳定，从EICU转出至普通病房，后经病房1个月的治疗，完全康复出院。
来源：中国临床案例成果数据库