儿科门诊信息
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前段时间，接到一位好友的紧急电话求助，说4岁的孩子摔了一跤，脸都磕破了。到医院治疗，医生要求注射破伤风免疫球蛋白。然而孩子的免疫都按国家程序完整接种了，伤口也并不深，所以电话求问。
我说，有可能医生不了解孩子的免疫接种记录，所以才建议注射破伤风免疫球蛋白来预防。
实际上，如果你确定孩子以前的疫苗接种都齐全，那么他已经接种的4剂五联疫苗（百白破+IPV+HIB）之中，就含有破伤风疫苗。孩子体内已经产生稳定的抗体，不需要再接种破伤风免疫球蛋白来预防。
听完我的建议，好友放弃了为孩子注射免疫球蛋白，仅进行了伤口处理。
孩子受伤后如何处理
洗手：处理伤口前，务必先洗手，避免手上细菌对伤口造成污染。
止血：用干净纱布轻轻按压。
清洁伤口：用清水或肥皂水冲洗伤口5到10分钟。
残留的碎屑会引起感染，如果伤口污垢或碎屑无法冲洗干净，需用镊子与酒精彻底清出。如果伤口较深，家长不能清除所有的碎屑，需要及时去医院。
外用抗生素软膏：涂一层抗生素软膏，做伤口抗菌处理。
包扎：无菌纱布包扎，绷带包好，保持干燥清洁。
伤口换药：每天打开伤口包扎，观察伤口感染情况，用无菌棉球蘸碘伏或者酒精消毒伤口3遍，然后再次无菌纱布包扎。
如果伤口没有愈合，而是发红或红肿面积扩大、肿胀、疼痛加剧、渗水或者流脓、出现发热，这表明已经出现了感染的迹象，务必及时去医院处理。
破伤风疫苗： 做完孩子的伤口处理，请您拿出孩子的疫苗本。看看破伤风疫苗打的是不是齐全，疫苗剂次是不是够了。
我国儿童计划免疫里的百白破（DTaP）已经包含了针对破伤风的疫苗，标准接种程序是在3个月、4个月、5个月、18个月各接种一针DTaP，6岁、初三（约15岁）、大一（约18岁）分别再强化一针白破（Td）。
如果不齐全或者孩子5年内没有接种过破伤风疫苗，建议让医生检查疫苗记录，来判断需不需要加强接种疫苗。若需要，伤者应在受伤后48小时内接受加强注射。
哪些伤口需上医院处理
1. 在经过几分钟伤口按压，仍出血不止的。
2. 被动物咬伤，需要咨询医生，根据动物的情况判断是否需要打狂犬疫苗。
3. 伤口比较深，或比较大，或被弄脏的伤口：例如被泥土、钉子、玻璃、树枝、瓦片，礁石等扎伤，砍伤，鞭炮炸伤，咬伤，烧伤，车祸伤等等。对于被淤泥、铁锈、粪便污染的伤口，尤其需要小心。
4. 以前疫苗不齐全，或者5年内没有接种过破伤风疫苗。
5. 伤口出现明显感染征象：发红或红肿面积扩大、肿胀、疼痛加剧、渗水或者流脓，出现发热症状。
需要免疫球蛋白么？
受伤后的破伤风预防，分一级预防即主动免疫，和二级预防即被动免疫。
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一级预防
一级预防说的就是我们的破伤风疫苗的接种。
按照北京市儿童破伤风疫苗免疫程序，出生后必须连续注射3剂百白破疫苗，于3、4、5月龄分别注射1剂，18月龄加强注射1剂百白破疫苗；6岁时再强化一针白破（Td）疫苗，至此抗体可以维持10年。
对于从未接受过破伤风疫苗免疫的患者，需要连续注射3剂，才可以达到足够破伤风抗体滴度；且免疫作用持续时间较长。
从未免疫过的患者接种头2剂后有81%-95%可产生保护性抗体，注射3剂后100％能产生保护性抗体。一旦完成一级预防，作为患者伤前及伤后的预防性接种而再次加强后很快就能产生保护性抗体。
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二级预防
二级预防的破伤风被动免疫，主要指破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TIg）。
对于特殊没有主动免疫，或者主动免疫情况不清楚的人群，以及已经确诊破伤风的人群的治疗，需要使机体立即获得破伤风抗体的免疫力，来做短期的应急预防和治疗。免疫作用时间维持较短，一般只有２~４ｄ（TAT）或 ２~３周（TIg，半衰期25ｄ）。
对未接受过破伤风疫苗接种，或者免疫接种情况不清者，须注射破伤风抗毒素或者免疫球蛋白预防，但也应同时开始破伤风疫苗的预防接种，以获得持久免疫。
在一些医院，只要患者是因为外伤，甚至只是擦伤来就诊，无论其是否进行过主动免疫，一律应用破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TIg）的被动免疫。
这种做法一方面使有限的医疗资源造成巨大浪费，另一方面，也增加了患者过度使用血液制品而出现的过敏反应等医疗风险和不必要的医疗经历。
据国内资料统计TAT引起的过敏反应率为5％~30％，其中约有1/10000 的致死率，人破伤风免疫球蛋白过敏反应率为0.2％。
所以，重复一遍，只有对未接受过破伤风疫苗接种，或者免疫接种情况不清者，须注射破伤风抗毒素或者免疫球蛋白预防，但也应同时开始破伤风疫苗的预防接种，以获得持久免疫。
医
生
介
绍
刘华
儿科医生
◆ 2002年考入武汉大学临床医学系，2007年于天津医科大学攻读硕士，并在天津市儿童医院内外科各科室完成儿科规范化培训。2010年就职于天津儿童医院血液科。
◆ 2015年赴美国奥兰多Winnie Palmer医院学习。在加入北京和睦家医院前，刘医生在天津市儿童医院血液科工作，擅长儿科血液系统疾病，儿科常见病、多发病的诊治，以及新生儿疾病诊治及早产儿的管理。
◆ 刘医生对于儿童血液系统疾病有深入研究，曾在国内外儿科核心杂志发表多篇论著，此外，获得了美国儿科学会和心脏病学会颁发的儿童高级生命支持（PALS）及新生儿复苏（NRP）认证证书。
参考文献：
梅奥诊所|外伤的急救处理 https://www.mayoclinic.org/first-aid/first-aid-puncture-wounds/basics/art-20056665
破伤风疫苗WHO立场文件https://www.who.int/immunization/tetanus_Chinese.pdf?ua=1
杨贵博，王传林《破伤风预防现状及常见误区 》创伤外科杂志2014年第 16卷第1 期
