导语：淤胆型肝炎为肝内小胆管胆汁淤积为主要表现的一大类肝炎，其发病机理复杂，病程迁延难愈，并且可存在各种类型的病毒性肝炎当中，特别是长期应用药物的患者，对肝脏损害持续，因此淤胆型肝炎一直都严重威胁着患者的健康以及生命安全。在应用药物治疗过程中会有费用昂贵，退黄效果差、疗效低，并且还会伴随多种副作用。
一、淤胆型肝炎的危害不容小觑，最严重者可导致肝功能衰竭，甚至死亡
1、概述
由于广大民众对健康意识的提高，以及广告宣传的作用，保健品以及保健类中药的应用越来越多，但由于这些药品缺乏相应的监管，出现药物性肝损伤的病例在临床上越来越常见，逐渐引起了广大医师和民众、药物研发企业以及药监部门的重视。药物性淤胆型肝炎是其中一种常见的肝损伤类型，最严重者可导致肝功能衰竭，甚至死亡。
在西方国家中药物性淤胆型肝炎的发病率大概维持在10万分之1到10万分之20。在法国和冰岛的一年发病率为10万分之13.9，而在美国的调查中显示药物性淤胆型肝炎的发病率为10万分之2.7，而通过监控发现造成药物性淤胆型肝炎最常见的药物因素为抗结核药、抗感染药以及各种中草药的使用。
中国对药物性淤胆型肝炎的流行病学调查主要集中在局部地区和少数医疗机构上，我国的一项循证医学研究指出，全国药物性淤胆型肝炎的发病率为10万分之23.8，大多数药物性淤胆型肝炎的主要致病的药物为中草药、保健药以及抗结核药物，发生药物性淤胆型肝炎患者有13%会发展为慢性患者，有1%的药物性淤胆型肝炎患者会进展为肝衰竭。
有极少数患者会进行肝移植，另有不到1%的患者发生死亡，但是这项研究只包括了在院病人，而实际中国药物性淤胆型肝炎的发病率有可能更高。但长期以来，由于药物性淤胆型肝炎普遍缺乏特异性临床表现、生物标志物、影像和病理形态学特征，且多数药物性淤胆型肝炎起病隐袭，因此其往往并不容易识别，进而给临床治疗造成了麻烦。
2、药物性病的分类
肝脏活检的积累加强了我们对药物性淤胆型肝炎的认识。在20世纪50~60年代的黄疸患者由于使用超活*药性**物的不断增多，药物性淤胆型肝炎病例也随之增多，但是当时由于对发病机制不清，分类困难，影响了临床诊断。
1965年一项研究显示，根据对155个病理标本（包括肝活检、外科切除和56例尸检）的显微结构和组织学特征观察，提议将药物性肝损伤分为六类：毒性损伤；单纯胆汁淤积；非特异*药性**物性肝炎伴或不伴胆汁淤积；病毒性肝炎样反应；药物性脂肪性肝炎和反应性肝炎伴药物性其他器官损伤。
这种分类被kleiner推荐为病理分类的里程碑，这也为现阶段的药物性肝损伤分类提供了理论基础。一项研究在1000例药物性肝损伤活检和相关文献的基础上，全面描述了药物/化学性肝损伤的病理变化，并继续在组织学上将药物性肝损伤分为急性型和慢性型，详细描述了肝细胞损伤、胆汁淤积、血管损伤以及肝肿瘤，分别列出了中毒性肝损伤。
此后，多位肝脏病理学家对药物性和化学性肝损伤的病理变化进行了药物性肝损伤的分类阐述。近年来，kleiner建议根据损伤类型对药物性肝损伤进行分类，并建议病理分类应反映药物性肝损伤的确切命名和损伤程度。而经过大量研究充分证明，无论药物种类和患者的种族背景如何，每个肝损伤靶点的药物反应和基本损伤模式都是相对恒定的。
3、诊断策略
首先要叮嘱患者停用可疑致损伤药物，如果在潜伏期后出现肝损伤，还要排除由其他原因所致的肝损伤，此时可以考虑药物性肝损伤的可能性，但是确诊还需要进一步的前瞻性停药继续观察生化指标变化趋势，同时再借助实验室、影像乃至组织病理学等辅助检查充分排除其他原因引起的肝损伤，才能基本确认是由药物引起的肝损伤。
有一种常用的诊断方法为专家观点法，这也是美国设计的一种方法，其需要多达12个步骤的复杂严格的流程构成，并且需要反复多轮信息的传递追踪才能得出评估结果，而且其需要3名评估人员之间达成一致意见或者多数人意见统一才能证实其结果的准确。
但是这种方法在临床应用复杂繁琐，并且费时费力，因此其准确性也无法应用到临床实践当中。影像学检查在诊断药物性肝病中除了针对PA2植物引起的肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞症具有相对特征的地图样改变外，没有任何诊断价值的。
药物毒性体外诱导实验主要包括两种淋巴细胞转化试验以及改进型的LTT和单核细胞源性肝细胞样细胞乳酸脱氢酶释放试验。由于这些实验本身仅仅适用于自身免疫性肝炎的诊断，而对于药物性肝损伤也仅仅在判断是否为肝细胞损伤型的药物性肝病，在淤胆型和混合型方面的诊断价值仍未有报道进行说明。
4、病理学诊断
药物性淤胆型肝炎诊断中的病理学特点，在以往疾病中病理诊断往往是诊断的金标准，但是在药物性淤胆型肝炎的肝活组织病理学检查中由于药物特点的不同其病理变化是多种多样的，并且病理改变特征涵盖了基本所有肝脏病变的特点，仅仅依靠病理诊断是不能确定药物性淤胆型肝炎病因。
但是有部分药物性淤胆型肝炎的病理形态是有一定的特点的，如炎细胞浸润的发生，这种情况主要是指嗜酸性粒细胞和肉芽肿改变、肝腺泡3带坏死、真性微泡性脂肪变、重金属沉积以及重度肝血管损伤，这些均是考虑药物性淤胆型肝炎的主要判断指标。
需要鉴别的疾病包括各类病毒性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病、肝移植术后急慢性排异反应和胆道狭窄、各类胆道梗阻和炎症性疾病、各类感染中毒性肝病、累及肝脏的血栓形成等血管源性疾病、休克和严重心功能不全相关的肝损伤。
另外需要注意的是在鉴别药物性淤胆型肝炎中还要对糖皮质激素的反应特点进行确定，如果应用糖皮质激素治疗肝损伤，并且在病情缓解后逐渐进行停药，随访无复发，则支持药物性淤胆型肝炎的诊断，如果再次应用具有肝毒性的药物，则会出现复发情况，由此可以支持自身免疫性肝炎的诊断。
二、了解药物性淤胆型肝炎的治疗方法，还需及时停用具有肝毒性的药物
在针对药物性淤胆型肝炎治疗中最重要的一点就是要正确把握住停药时机以及指征，当确诊为药物性淤胆型肝炎后，绝大多数的医生要求及时停用具有肝毒性的药物，并避免再次使用。如果患者血清ALT和AST仅仅轻度升高并且无明显症状者。
这种情况大部分属于药物肝毒性的适应性反应，在患者恢复一段时间过后可恢复正常，此时也不需要立即停用药物。合理选用抗炎保肝药物，避免联用，这时主要要根据患者病情的严重程度进行药物的选择，并且要避免过度用药带来的副作用，其应用原则为：病情较轻的患者应选用1种抗炎保肝药物。
如果需要联用应当根据药物性肝病不同药物的发病机制进行选择，但通常情况下不应选择多于两种药物联用；病情严重的患者可以选用N-乙酰半胱氨酸和异甘草酸镁。针对胆汁淤积型的药物性肝病可以选择熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等，同时还可以应用糖皮质激素联合治疗。
当面对大概率应用会出现药物性肝病的药物时，或者在以往应用此种药物后出现药物性肝病，但是由于病情需要还需要继续应用此药进行治疗时，可以酌情选用1种抗炎保肝药物进行预防性治疗。
结语：在针对药物性肝损伤的治疗中，糖皮质激素可以在胆汁淤积性肝炎当中使用，特别是当患者存在抗核抗体、抗平滑肌抗体等多种自身抗体或者通过病理证实患者存在免疫高敏感性的病例中。相关研究中证实针对高胆红素患者，糖皮质激素的使用可以对患者肝损伤程度进行缓解，并对预后具有积极的作用，但是当病情过重时GCs的应用并无积极效果。