睡眠障碍
近年来，脑卒中相关睡眠障碍逐步得到国内外的重视，在日常临床工作中也经常遇到卒中后睡眠障碍的患者，发病率很高，本文摘自2019年北京神经内科学会睡眠障碍专业委员会等的《脑卒中相关睡眠障碍评估与管理专家共识》，详细介绍不同类型的卒中后睡眠障碍的评估和管理方法。
一、什么是脑卒中后睡眠障碍？
卒中相关睡眠障碍（stroke-related sleep disorders，SSD）是卒中后常见症状，临床多见却易被忽视。我国发病率约为18.75%~77.25%，国外报道发生率最高达78%。SSD不仅增加了卒中死亡及复发风险，而且对卒中康复与预后造成不利影响。
睡眠障碍
二、睡眠障碍类型
睡眠障碍类型包括失眠、日间思睡、睡眠呼吸障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停、中枢性睡眠呼吸暂停或混合性睡眠呼吸暂停、快速眼动睡眠行为障碍、不宁腿综合征/睡眠中周期性肢体运动、昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍。
不同类型的睡眠障碍
三、脑卒中相关性失眠
评估：
1、研究卒中部位等信息，以确认卒中在失眠发生中可能的作用，尤其对卒中后首次发生失眠的患者。
2、排除可能引起失眠的其他病因，包括其他类型睡眠障碍、躯体疾病、精神疾病、药物及环境因素。
3、选用合适的量表评估失眠患者的睡眠质量。
4、根据临床需要，应用多导睡眠监测（PSG）/体动记录仪（ACT）进行评估。
管理：
1、睡眠卫生教育及认知行为疗法在卒中相关失眠治疗中有积极作用。
2、针灸治疗可以改善卒中相关失眠。
3、非苯二氮䓬类药物，如酒石酸唑吡坦及右佐匹克隆，可以改善卒中相关失眠患者睡眠质量，且副作用较小。
4、经临床研究证实疗效的中成药物可改善老年卒中及卒中急性期失眠患者的睡眠质量，降低神经功能损害程度。
脑卒中
四、脑卒中相关睡眠呼吸障碍（SDB）
评估：
1、卒中患者中阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者率很高，是SDB主要的类型，针对高危患者应进行常规OSA评估和管理。
2、便携式睡眠呼吸监测装置，SDB问卷及多导睡眠监测（PSG）可作为卒中相关OSA常规筛查及评估手段。
管理：
1、卒中相关OSA应早期、个体化积极治疗。
2、卒中急性期：
①对于体位性OSA或轻-中度OSA或不耐受/不接受持续正压通气治疗（CPAP）治疗的患者，进行睡眠体位指导。
②对于中重度OSA患者、体位指导无效时，CPAP是治疗卒中相关OSA的一线方法。
③经无创气道正压治疗不能纠正缺氧和频繁呼吸暂停者、意识障碍进行性加重、呼吸道感染、窒息及中枢性肺通气不足者，可考虑有创辅助通气治疗。
④在卒中单元的组织建设中，建议增加睡眠呼吸监测评估及睡眠呼吸学科专家的参与。
⑤多学科综合处理，包括呼吸科、神经内科、耳鼻喉科医生等联合共同管理。
3、卒中恢复期：
① 生活方式指导，包括减重、戒烟、戒酒、慎服镇静催眠药物和肌肉松弛药物等。
② 体位相关性OSA患者尽量保持侧卧位睡眠。
③ 经PSG监测证实OSA持续存在，且AHI≥15次/h，需长期随访和治疗。
脑卒中的治疗
五、脑卒中相关快动眼睡眠行为障碍
评估：
1、卒中患者睡眠中出现复杂运动行为应做RBD评估，并注意与卒中部位尤其是脑干梗死的关系。
2、采用合适量表评估疑似的RBD及其严重程度。
3、视频PSG是确诊RBD的金标准，但须考虑到卒中的严重程度及患者的配合程度，权衡利弊后采用。
管理：
1、对于明确诊断的RBD的卒中患者，首选非药物治疗手段，包括安全的睡眠环境、规律作息时间、避免兴奋*药性**物、酒精摄入等。
2、可酌情选择治疗RBD常用药物治疗卒中相关RBD，但需要权衡获益与风险。
睡眠障碍吃药
六、脑卒中相关日间思睡（EDS）
评估：
1、对卒中患者及早进行EDS评估，尤其是对丘脑、脑干、皮层下及多发梗死的患者。
2、对临床疑似卒中相关EDS者，可以采用爱泼沃斯嗜睡量表（ESS）进行评估。
管理：
1、非药物治疗：
① 积极睡眠卫生管理，包括良好的睡眠环境、规律的作息时间、日间适量的运动、睡眠行为指导等。
② 高压氧治疗、康复训练可能获益。
2、药物治疗：
使用多巴胺类药物及莫达非尼等中枢性兴奋剂可能获益。
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七、卒中相关不宁腿综合征（RLS）/睡眠中周期性肢体运动（PLMS）
评估：
1、入睡困难的卒中患者，应询问其入睡前是否有腿部不舒服的感觉。
2、卒中伴言语障碍，无法配合RLS量表评估时，可通过临床观察患者行为推测可能存在的RLS。
3、PSG监测可确诊不能使用问卷和量表的疑似RLS/PLMS患者。
4、有RLS家族史及多巴胺能药物、铁剂能改善症状支持RLS的临床诊断。
5、如同时存在PLMS，则支持RLS的诊断。
6、建议对卒中患者筛查RLS/PLMS，特别是基底节、内囊及放射冠区卒中患者。
管理：
1、非药物治疗：控制肥胖、吸烟、饮酒等。
2、遵循指南治疗高血压、糖尿病和高脂血症。
3、依据国际RLS治疗指南推荐的药物治疗卒中相关RLS，需要权衡获益与风险。
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八、卒中相关昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍（CRSWDs）
评估：
1、对卒中患者及早进行CRSWDs评估，尤其是临床出现睡眠-觉醒节律颠倒现象的卒中患者。
2、对语言障碍或严重认知障碍的卒中患者，主要基于详细的病史和来自于知情者报告的临床印象。
3、确诊CRSWDs的卒中患者，应该尽可能明确病因。
4、体动记录仪有助于确诊CRSWDs。
5、建议对卒中患者筛查CRSWDs，特别是纹状体、丘脑、中脑及桥脑卒中。
管理：
1、非药物治疗：
纠正不良睡眠行为，调整作息时间。
2、药物治疗：
褪黑素及受体激动剂疗效尚不明确。
睡眠照片
九、丁香医生问题解答
问题：老妈近期脑梗塞，没有遗留明显后遗症，但近期老是出现失眠怎么办？
脑梗后出现失眠主要还是考虑中枢因素，也就是大脑梗塞病灶所致，出现脑梗塞代表大脑缺氧缺血；其次考虑脑梗塞后的应激状态，导致患者处于兴奋状态，昼夜颠倒、睡眠不规律等，最终导致失眠。
睡眠障碍是很多疾病的根源，因此务必引起高度重视，必要时就诊于睡眠门诊进行量表测评，评估睡眠障碍严重程度，必要时可开具*眠药安**进行治疗。
对于短期睡眠障碍，可考虑使用非苯二氮卓类的*眠药安**，如思诺思或者佐匹克隆片。该类*眠药安**副作用小，不易成瘾。
另外，需排除患者是否合并有焦虑状态，或者以缺氧为主要表现的脑供血不足。有条件可使用制氧机进行家庭氧疗，吸氧后患者能改善睡眠，因为长期的大脑缺氧会导致大脑处于兴奋状态，表现为入睡困难、睡眠浅、梦中惊醒等。
无论脑梗塞是否遗留有后遗症，日常生活中进行体育锻炼和下床活动非常有必要，建议，白天尽量多下床活动，一定程度上运动量的增加对缓解睡眠障碍是有帮助的。
饮食方面建议以容易消化的食物为主，尽量少食多餐，尤其睡觉前不易吃得过饱。因此，需补充新鲜的蔬菜、水果和优质的蛋白质，如纯牛奶。
在睡眠障碍初期就引起高度重视，接受正规科学的治疗和健康指导非常重要，对总体患者的生活质量提高非常有帮助。
丁香医生邀请提问
参考文献：
1.北京神经内科学会睡眠障碍专业委员会等，脑卒中相关睡眠障碍评估与管理专家共识[J].中华内科杂志，2019，58（1）:17-26
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