抗心律失常药物的应用原则
★ 要考虑的问题
①是哪一种心律失常？
②是否存在诱发因素？
③是否伴有器质性心脏病？
④是否存在心肌缺血或心功能不全？
★ 治疗措施
①基础疾病治疗，调整神经体液活性，消除诱因；
②降低死亡率；
③终止心律失常或控制室率改善血流动力学状态；
④消除由心律失常引起的症状。
抗心律失常药物评价
★ 有效性
- 药物控制心律失常的效果。
★ 安全性
- 药物促心律失常作用、负性变时、负性变力、对脏器的毒性。
★ 长久性
- 远期预后影响。
抗心律失常联合用药
★ 基础疾病和诱发因素的治疗十分重要。
★ 在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张序贯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用。
★ 在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复。
★ 只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药。
分类
★ Vaughan Williams 分类法
- 依据：药物对心肌细胞动作电位的影响及其与心律失常相关的作用机制。4类药物分别通过抑制 Na +、 K ＋和Ca2＋通道以及肾上腺素能 β受体介导的机制起作用。
◇ 奎尼丁
①药理作用
- 直接作用﹣﹣抗心律失常（血药浓度达稳态）
- 间接作用﹣﹣抗 M 胆碱作用（用药早期血药浓度较低时）
②临床应用﹣﹣广泛
- 各种快速性心律失常，常用于房颤和房扑。
- 转复和预防室上性和室性心动过速，是重要的转复心律药物之一药物。
③不良反应
- 奎尼丁晕厥
- 低血压
- 负性肌力作用，可使重症肌无力加重
- 少数患者可出现急性溶血性贫血，血小板减少
- 金鸡纳反应：如胃肠功能障碍、药物热、视力障碍、听力障碍等
◇ 利多卡因
- 临床应用﹣﹣窄谱（室性心律失常）
①急性心肌梗死合并室性心律失常时为首选药物。
②洋地黄中毒引起心律失常、外科手术、麻醉等引起室性早搏、室性心动过速及室颤。
③对于室上性心律失常通常无效。
◇ 美西律
- 临床应用﹣﹣窄谱（室性心律失常）
慢性室性心律失常，如室性期前收缩、室性心动过速。
◇ 普罗帕酮
- 临床应用﹣﹣广谱
①阵发性室上性心动过速，阵发性室性心动过速、期前收缩、室性早搏。
②预防预激综合征伴室上性心动过速、房扑、房颤。
- 药物不良反应：致心律失常、加重心衰
◇ 普萘洛尔
- 临床应用﹣﹣广谱
①室性／室上性心律失常（与交感神经兴奋相关的）。
②洋地黄疗效欠佳的房扑、房颤，顽固性期前收缩。
③甲状腺功能亢进的心动过速，包括甲状腺危象。
- 药物不良反应：传导阻滞、加重心衰、加重抑郁、影响糖脂代谢。
◇ 胺碘酮
- 临床应用：严重心律失常，各种房性心律失常、室性心律失常 ，房颤、房扑转复窦律。
- 药物不良反应（与剂量、用药时间相关）
特别警示：潜在的致命性毒性，包括肺毒性、肝毒性、心*毒脏**性，因此仅用于危及生命的心律失常。
- 其他：甲状腺功能亢进或减退、眼角膜微粒沉淀。
★ Vaughan Williams 分类法局限性
随着抗心律失常药不断推陈出新，传统分类方法局限性日益突出。
西西里分类
最新分类法（8类32种）
★ 优势
- 囊括目前临床和研究领域心脏电生理的药物靶点。
- 新分类方法不仅对经典的四类药物分类进行了拓展，增加了与异常心率(0类）、机械牵张（ V 类）、细胞间通信（ VI 类）以及上游靶点相关的药物（ VII 类）的4个新类别。
- 纳入了治疗慢性非阵发性窦性心动过速的药物﹣﹣ 伊伐布雷定 。在对经典分类的扩展方面， Id 类晚钠电流*制剂抑**，洋地黄、阿托品、异丙肾上腺素和腺苷等药物得以体现。
- 考虑药物致心律失常的作用。
★ 分类和作用机制
◇ 0类： HCN 通道阻滞剂
- 作用机制：环核苷酸门控（ HCN ）通道阻滞剂。
- 代表药物： 伊伐布雷定 （国内外权威指南推荐）
- 适用范围：
(1）心率＞70bpm的稳定型心绞痛和慢性心力衰竭；
(2）快速心律失常的潜在应用。
◇ I 类：电压门控钠离子通道阻断剂
新增药物——雷诺嗪
- 稳定型心绞痛，室性心动过速，作为一种潜在治疗快速心律失常新药。
◇ II类：自主神经*制剂抑**和激动剂
◇ III 类：钾离子通道阻滞与开放剂
- 新增 III类药物： 决奈达隆
①胺碘酮的同源衍生物。
②优势：与胺碘酮相似的电生理作用，又摒除了碘相关的不良反应（甲状腺相关疾病），半衰期短，副作用小。
③适用：阵发性房颤或持续性房颤患者转复后的窦性维持。
2014AHA/ ACC / HRS 房颤指南推荐决奈达隆用于房颤患者维持窦律；
2016ESC房颤指南推荐决奈达隆用于新发房颤患者的复律，需除外缺血性或器质性心脏病；
2018房颤认识和治疗建议指南推荐决奈达隆用于预防无心衰的稳定性冠心病患者的症状性房颤的复发；
2020ESC房颤指南推荐决奈达隆用于正常或轻度心功能不全患者长期房颤节律的控制。
- 新增 III 类药物： 伊布利特
适用：快速转复房颤和房扑。复律或出现严重缓慢性／室性心律失常、低血压等需停药。
2016ESC房颤相关指南推荐﹣﹣无缺血性或结构性心脏病病史患者，推荐伊布利特用于房颤复律；房颤电复律患者应考虑事先使用胺碘酮、伊布利特或普罗帕酮治疗以增加电复律成功率并预防房颤复发。（推荐类别 lla ，证据水平 B )
2019室上性心动过速相关指南推荐﹣﹣血流动力学稳定的房扑推荐静脉伊布利特转复窦率。（推荐类别，证据水平 B )
- 新增III类药物： 维纳卡兰
适用：初发房颤和阵发性房颤的转复，无器质性心脏疾病房颤患者的 I 类推荐。
2016ESC房颤相关指南推荐﹣﹣无缺血性或结构性心脏病病史患者，推荐氟卡尼、普罗帕酮或维纳卡兰用于新发房颤复律。（推荐类别 I ，证据水平 A )
2018ESC房颤相关指南推荐﹣﹣新发房颤可使用维纳卡兰（不包括近期急性冠状动脉综合征或严重心衰患者）或氟卡奈或普罗帕酮转复（不包括严重结构性心脏病病史患者）。（推荐类别，证据水平 A )
其他
总结
★ 合理应用
- 抗心律失常药物的新分类方法，利于药物的合理应用。
★ 助力发展
- 有助于未来新型抗心律失常药物的发展。
★ 前景展望
- 新的药物具有独特的作用机制，需要在临床应用中累积经验。
- 新的药物还处于动物实验阶段，有待进一步研究开发。
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