病情介绍：
患者潘XX，女40岁。因“服用农药、昏迷1天余”收入我院重症医学科。2016年8月17日患者服用农药（具体不详），被人发现时神志尚清。家属立即送往当地医院，约15分钟在赶往医院途中突然出现神志不清，呼之无反应，伴口吐白沫及唇绀明显。转至当地医院立即予洗胃、气管插管等急救处理，生化提示胆碱酯酶下降，予阿托品等药物处理，患者持续昏迷，血压进行性下降，尿量减少予血液净化、升压等对症处理，考虑患者病情危重，转入我科。
入院诊断：一、急性重度有机磷农药中毒：
1.昏迷
2.中毒性心肌炎并休克
二、肺部感染并I型呼吸衰竭
入院体格检查：
体温37℃，心率120次/分，呼吸24次/分（呼吸机辅助），血压108/59mmhg（ 0.48ug/kg/min去甲肾上腺素维持下）。神志昏迷，GCS评分4分，两侧瞳孔等大同圆，直径约4mm，瞳孔对光反射消失，心律齐，心前区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，腹软，未触及包块，肠鸣音弱，四肢无浮肿，双侧巴氏征阴性。
入院辅助检查：
血常规：白细胞 28.49×10^9/L、红细胞 4.47×10^12/L、血红蛋白141.00g/L、血小板150.00×10^9/L，胆碱酯酶<200U/L，生化钾 3.27mmol/L、淀粉酶 315U/L、钠135.5mmol/L、氯 108.2mmol/L、肌酐 56.2μmol/L，脑利钠肽前体858.100pg/ml，凝血常规、凝血酶原时间 15.8s、活化部分凝血活酶时间47.5 s，D-二聚体 1185ug/L。胸片：拟右下肺野少许渗出灶。
入院治疗方案：
入院第一天
•呼吸机辅助通气
•阿托品
•解磷定
•血液灌流
•抗感染
•去甲肾上腺素维持血压
•营养支持
•镇静、镇痛
治疗效果：
•患者入院后35天停机拔管
•入院后天第45好转出院
总结：
一、镇痛为先的最小化镇静：
–以控制疼痛及谵妄为核心而实施浅镇静、甚至是避免镇静的策略。
–机械通气期间最小化镇静有助于自主呼吸及专业性体疗。
•恰恰是镇静水平，而非疾病严重程度及生命支持措施，决定了患者参与早期物理治疗的能力。
二、镇静的目标
•减轻焦虑
•降低疼痛/不适
•减轻呼吸困难
•改善睡眠
•调节应激反应
•防止自身伤害
•促进人与呼吸机的同步性
•治疗颅内高压
•治疗顽固性癫痫抽搐
•肌松时诱导性昏迷
•低温治疗时防止寒战
可以（部分）经非药物的治疗获得后面五类情况需要镇痛/镇静类药物治疗 。
最小化镇静之益
•减小药物性昏迷的发生频次及持续时间
•有利于意识水平的评估
•有利于医患交流，以及病人的诉求
•减少呼吸的抑制
•尽早恢复自主呼吸
•减轻呼吸肌及膈肌的萎缩
•尽早进行身体物理治疗
•减少机械通气治疗时间
•降低呼吸机相关肺炎
•减少失意症，以及相关的精神疾病
•缩短ICU的留置时间
•降低病死率
•更好的身体功能恢复
•更好的长期心理结果，以及减少创伤后应激紊乱
•减少医疗费用
三、“镇痛为先的最小化镇静”治疗策略：
–以躁动为例：
•躁动的危重病人采用镇静治疗，必须在充分镇痛和处理可逆的生理病因的前提下开始。
•当病人表现出焦虑和躁动时，首要的任务是确认并处理紊乱的生理状况，例如：低氧血症、低血糖、低血压、疼痛和酒精及其它药物的戒断反应。
•当怀疑疼痛为急性躁动的原因时，给予镇痛药物是合适的初始治疗。并根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。
四、ICU“镇痛为先的最小化镇静”治疗策略：
–预防疼痛比治疗已存在的疼痛更有效。如ICU病人接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，进行预先镇痛和非药物性干预以减轻疼痛。
–错误的临床概念：医疗操作所造成的疼痛可在其后有效控制。
–镇静剂应该被严格滴定，以保证患者保持有反应和意识，即所谓的“浅镇静－清醒”状态。
–最佳的疼痛管理，维持低水平镇静状态，谵妄监护和预防，以此三者为结合的ICU规范可能是避免过度镇静并发症的最好方案。
–在充分镇痛的基础之上，依病情而设定镇静程度，规律性评估，以达到‘个体化’治疗。
如严重的ARDS（PaO2/FiO2 ≤ 100）、血液动力学不稳定、以及高颅内压的病人应给予深度的镇静。