乳腺癌是严重威胁女性健康的肿瘤杀手。作为女性最常见的恶性肿瘤，乳腺癌极容易通过血道发生肝转移，这使患者的预后大打折扣：肝转移出现后，患者的中位总生存期（OS）约为14~29个月。
如何控制肝转移呢？目前证据还是推荐全身治疗，但全身治疗毒性大，并非适合所有人群。对体力状况不佳的患者，全身化疗较难应用。医学领域一直在探索新的治疗手段，肝动脉灌注化疗（HAIC）就是其中一种。
1、什么是肝动脉灌注化疗？
肝动脉灌注化疗是一种局部治疗方法，直接将化疗药物注入肿瘤血管，能在控制局部肿瘤的同时，有效避免全身毒性。
图1. 肝动脉灌注化疗示意图。导管和肝动脉分支相连，通过皮下泵向肝脏直接持续输注化疗药物。
肝动脉灌注化疗对肝转移灶的控制效果如何？今天，通过一篇病例报道，癌度小编与大家一起学习。
2、乳腺癌十年后，全身多发转移
1999年，当时46岁的王女士通过手术确诊为乳腺癌（浸润性导管癌，pT2aN1aM0，HR阳性，HER2阴性），术后患者接受了常规的辅助化疗。
患者的雌激素受体（HR）为阳性，因此患者还接受了长期的他莫昔芬治疗。由于自我感觉良好，在他莫昔芬治疗快一年时，王女士自行停药了。
转眼间10年过去了。2009年，患者出现了腋窝淋巴结转移，开始接受来曲唑激素治疗。2013年，复诊时又发现了肝转移，激素治疗方案改为氟维司群。尽管使用氟维司群能控制肿瘤且没有明显的毒副反应，2015年时，王女士又一次自行停用了药物治疗。
时间到了2017年，64岁的王女士再次复诊时已经出现了多发肝脏、肺、淋巴结和骨转移。考虑到全身转移，医生推荐王女士进行全身化疗。为期三个疗程的紫杉醇联合贝伐单抗治疗后，患者的全身病灶疗效达到了部分缓解（PR）。随后她根据医生推荐接受大剂量托瑞米芬和口服5-氟尿嘧啶衍生物S-1作为激素治疗，直到疾病进展（PD）。肿瘤全身转移让王女士的体力状况大不如前，在接受后续一个周期的艾日布林治疗后，患者出现了明显乏力，不能继续治疗。
3、开始肝动脉灌注化疗
由于极度乏力不适，患者拒绝再进行包括激素治疗在内的全身抗肿瘤治疗，甚至想放弃任何治疗。不过这时她的血常规、肝肾功能等重要检测指标还很正常；同时，炎症和急性期反应蛋白等指标都处在低水平，这提示王女士的营养状况良好，免疫功能也是正常的。
医生与王女士就病情进行了充分沟通，最终王女士选择接受局部的治疗—肝动脉灌注化疗（图2a）。这时已经是王女士进行全身转移性乳腺癌治疗的第454天，通过选择合适的肝动脉，医生将5-FU和表柔比星进行灌注化疗。
最开始的治疗效果还不错。复查腹部CT，肝转移灶疗效为部分缓解（PR）或疾病稳定（SD）（图2b），而其他部位处于无明显症状的缓慢进展状态，CEA和CA15-3的水平也在下降（图2c）。遗憾的是，8个月后（第698天），肝转移病灶开始增大。治疗持续大概一年后（803天），疗效评估为疾病进展（PD）（图2）。
图2. 王女士的治疗过程（a）治疗过程；（b）肝动脉灌注化疗治疗CT疗效评估；（c）治疗过程肿瘤标记物变化
这时，除肝脏外，王女士的肺部、淋巴结、骨、胸膜的肿瘤都有了进展，肿瘤标记物水平也显著升高了（图1c）。
显然，原方案已经不能控制肿瘤。医生推荐肝动脉灌注化疗新方案为紫杉醇。但不幸的是，经过多线治疗，王女士的肿瘤对紫杉醇反应并不敏感，不到两个月时间就出现了疾病进展（图2）。此时，CAR和CRP等炎症指标明显升高，表明患者体内炎症反应和免疫功能已出现异常（图3）。最终，王女士不得不接受肿瘤临终关怀，在与转移性乳腺癌斗争903天后（HAIC开始治疗1年零3个月后），王女士离开了人世。
图3. 王女士治疗过程中，CAR和CRP变化
4、启示和展望
该病例表明，肝动脉灌注化疗对乳腺癌肝转移具有可观的治疗效果。对于转移性乳腺癌，虽然目前更推荐全身治疗，但并非适用于每个个体。肿瘤个体化治疗的今天，还是应该根据患者具体情况决定用药方案。如 对体力状况不佳的患者，肝动脉灌注化疗或许可以考虑 。
另外，通过这一病例，小编还要提醒肿瘤患者朋友两点注意事项。
- 首先， 按时服药、定期随访对肿瘤患者极其重要 。王女士接受了乳腺癌根治术后，两次自行停用了激素治疗，后期也没有定期随访。这为肿瘤复发转移提供了便利。
- 其次，心态很重要。积极乐观的抗癌心态，能有效提升患者自身的免疫力，帮助患者更好地对抗肿瘤。与医生建议的治疗策略密切配合，可以达到事半功倍的效果。
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参考文献：Takaaki Masudaa, Osamu Niizekib, Takashi Niizeki, et al. Successful Treatment with Hepatic Arterial Infusion Chemotherapy in a Breast Cancer Patient with Multiple Liver Metastases Who Declined Systemic Therapy. Case Rep Oncol 2021; 14: 1261-1265.