浙江大学医学院附属第二医院国际医学中心消化内科 杨建民
（杭州市萧山区， 市心北路590号）
前面提到内镜发现胃肠病变之后，如何即时准确判断病变性质（炎症、增生、良性或恶性等）及侵犯深度，对随后治疗方式的选择及患者预后至关重要。在这方面，之前研究已发现放大内镜结合电子染色具有很大价值。但可变焦放大内镜价格昂贵，镜头粗大，也容易损坏，而目前使用的高清内镜图像清晰度高，加上采用了大屏幕高清监视器，也可以比较清晰地显示病变的微细结构，因此，高清内镜结合NBI能否达到放大内镜结合NBI相同的效果呢？
本人在浙江省人民医院工作期间，曾指导温州医科大学周晴接研究生专门就此进行过研究，结果显示与NBI放大内镜相似，NBI高清内镜也可较准确地鉴别大肠肿瘤性与非肿瘤性病变，以及病变的侵犯深度。全文前已分别以中文和英文形式发表在如下中华消化内镜杂志2011,28(1):13-16和World J Gastroenterol 2011;17(5):666-670。
NBI普通与放大内镜对大肠肿瘤诊断价值的对比研究
周晴接 杨建民 费保莹 阮洪军 徐启顺 柯进晶 吴伟权
浙江省人民医院消化内科 （杭州市，310014）
【摘要】 目的 通过窄带成像技术（NBI）在普通内镜和放大内镜两种不同内镜下对大肠肿瘤性与非肿瘤性病变的对比观察, 研究NBI模式下两种不同内镜对大肠肿瘤性与非肿瘤性病变的鉴别诊断价值。 方法 总结分析2008年9月至2010年2月间于我院内镜中心行NBI内镜检查发现的大肠新生性病变的患者100例，其中NBI普通内镜64例，NBI放大内镜36例，对发现的大肠新生性病变进行腺管开口（Pit）分型及血管（CP）分型，将NBI内镜诊断与病理诊断结果进行对比。 结果 100例患者中，排除不符合诊断标准的病变7例，NBI内镜对大肠肿瘤性与非肿瘤性病变诊断的总符合率为91.4%（85/93），其中NBI普通内镜为89.8%（53/59），NBI放大内镜为94.1%(32/34)，均明显高于文献报道传统内镜的79.1%（P均<0.05），但两者间无显著性差异（P>0.05）。 结论与NBI放大内镜相似，NBI普通内镜也可较准确地鉴别大肠肿瘤性与非肿瘤性病变。
【关键词】 窄带成像技术； 大肠肿瘤； 内镜检查； 诊断
A comparative study of narrow-band imaging (NBI) with ordinary endoscopy and NBI with magnifying endoscopy in the diagnosis of colorectal neoplasia Zhou Qing-jie, Yang Jian-min, FEI Bao-ying, RUAN Hong-jun, XU Qi-shun, KE Jin-jing, WU Wei-quan, Department of Gastroenterology, Zhejiang Provincial People’s Hospital, Hangzhou 310014, Zhejiang Province, China.
Corresponding author: Yang Jian-min, Email: jianminyang@hotmail.com
【Abstract】 Objective To compare the diagnostic efficacies of narrow-band imaging (NBI) in distinguishing neoplastic from non-neoplastic colorectal lesions with ordinary endoscopy and with magnifying endoscopy. Methods One hundred patients with colorectal lesions examined by NBI endoscopy in the Zhejiang Provincial People’s Hospital from September 2008 to February 2010 were enrolled in this study. These lesions were classified by pit pattern and capillary pattern, and then assessed by reference to histopathology. Results Excluding 7 cases which were not met the diagnostic criteria, the overall diagnostic accuracy of NBI endoscopy in distinguishing neoplastic from non-neoplastic colorectal lesions was 91.4% (85/93), in which NBI ordinary and magnifying endoscopy was 89.8%(53/59) and 94.1%(32/34), respectively. Both of them were significantly higher than that of conventional colonoscopy reported in the literature (P <0.05), but there was no significant difference between themselves (P> 0.05). Conclusion Compare to NBI magnifying endoscopy, NBI endoscopy without high magnification may also be used to distinguish neoplastic from non-neoplastic colorectal lesions.
【Key words】 Narrow-band imaging；Colorectal neoplasia；Endoscopy；Diagnosis
大肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，其发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的缓慢过程，且绝大多数的大肠癌起源于原有的腺瘤并经历腺瘤-腺癌序列，因此，早期发现并及时切除大肠腺瘤可大大降低大肠癌的发生率和死亡率。电子结肠镜检查是目前发现大肠肿瘤的重要手段，对于鉴别病变性质、确定治疗策略和评估预后有着十分重要的意义。然而，使用传统的白光内镜不易区分肿瘤性与非肿瘤病变，色素内镜检查虽有助于病变性质的判断，但操作相对繁琐、费时，且成本较高，不利于观察血管结构，并对上皮细胞DNA可能有损伤作用。窄带成像技术（Narrow-band imaging，NBI）是近年来随着早期癌内镜诊断技术的发展应运而生的一种内镜诊断新技术,着眼于黏膜表面细微腺管开口形态（Pit pattern）及微血管形态（Capillary pattern，CP）的观察，从而发现一些在传统内镜下难以发现的病变，更加精确地引导活检，以提高病变的诊断准确性。本研究旨在验证NBI内镜对大肠肿瘤性与非肿瘤性病变的鉴别诊断价值，并比较NBI普通内镜与NBI放大内镜间的鉴别诊断精度差异。
资料和方法
1. 一般资料：选择2008年9月至2010年2月间于我院内镜中心行NBI结肠镜检查发现的大肠新生性病变的患者。排除肠道准备差、家族性腺瘤性息肉病、感染性肠病、炎症性肠病以及已知的结直肠癌患者。共100例患者入选，其中NBI普通内镜64例，NBI放大内镜36例。
2. 仪器设备：检查所用内镜主机为Olympus CV-260SL，光源型号为CLV-260SL，普通内镜型号为Olympus CF240I，放大内镜型号为Olympus H260AZI，监视器型号为SONY LMD-2140MD。
3. 研究方法：预先制定研究方案和观察表。所有患者检查前4～5小时口服恒康正清（复方聚乙二醇电解质散）3盒化水3000～4000ml口服作肠道清洁准备。所有内镜检查均在患者实施得普利麻静脉麻醉后，由同一位经验丰富的内镜医师（第二作者）进行。常规观察模式下进镜至回盲部，退镜时采用白光和NBI两种模式观察，发现病变后于NBI模式下仔细观察黏膜表面腺管开口（pit）和微血管形态(CP)并进行评价分型。评价分型后即时记录NBI内镜诊断结果，然后切除病变或活检后送检病理，病理诊断由一位高年资病理医师进行。内镜医师和病理医师均不知对方检查结果，最后将NBI内镜诊断与病理诊断结果进行对比分析。
4. NBI内镜诊断标准：参照工藤进英Pit分型法与佐野宁CP分型法[1]，并将两种分型标准综合考虑诊断，即Pit Ⅱ+CP1型诊断为增生性病变，Pit ⅢL+CP2型或Pit Ⅳ+CP2型诊断为腺瘤，PitⅤ+CP3型诊断为腺癌。
5. 统计学分析：采用SPSS 16.0统计学软件进行分析，统计方法采用U检验与X2检验，P<0.05表示有统计学意义。
结果
1．病例特点：本组100例患者中，男62例，女38例，年龄19～86（58.16±14.14）岁。100个大肠新生性病变中，位于直肠40个、乙状结肠17个、降结肠13个、横结肠18个、升结肠12个。病变直径3～40（9.5±7.8）mm。
2. 病理结果：将所有病理结果分为非肿瘤性病变（包括增生性与炎症性）和肿瘤性病变（包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤、腺癌），其中增生性或炎症性病变33个，管状腺瘤54个，绒毛状腺瘤2个，腺癌11个。
3. NBI内镜诊断与病理诊断比较：参照工藤进英Pit分型法与佐野宁CP分型法，在NBI模式下对所有病变进行Pit及CP分型，将内镜诊断与病理诊断结果进行对比（见表1，2）。结果显示： NBI内镜下Pit分型对大肠肿瘤性病变诊断的符合率、敏感性、特异性分别为93.8%（60/64）、89.6%（60/67）、87.9%（29/33）；CP分型对大肠肿瘤性病变诊断的符合率、敏感性、特异性为分别为90.1%（64/71）、95.5%（64/67）、84.8%（28/33）。将两种分型结果综合考虑诊断，即Pit Ⅱ+CP1型（图1）诊断为增生性病变，Pit ⅢL+CP2型（图2）或Pit Ⅳ+CP2型（图3）诊断为腺瘤，Pit Ⅴ+CP3型（图4）诊断为腺癌，排除不符合上述诊断标准的病变7例，NBI内镜对大肠肿瘤性与非肿瘤性病变诊断的总符合率为91.4%（85/93），其中NBI普通内镜为89.8%（53/59），NBI放大内镜为94.1%(32/34)，均明显高于文献报道传统内镜的79.1%[2]（P均<0.05），但NBI普通内镜与NBI放大内镜间并无显著性差异（P>0.05）。
讨论
NBI技术的基本原理是通过特殊的滤光器将宽带光谱进行过滤、窄化，形成蓝色（415nm）、绿色（540nm）及红色（600nm）的窄带光波,并强化蓝光。这种以蓝光为主的窄带光波穿透力弱，照射深度浅，只能达到组织表层，从而增加黏膜的对比度和清晰度，故能清楚显示黏膜表面结构和黏膜腺管开口形态；此外，由于血红蛋白的光学特性（波长在415nm左右）对蓝光吸收较强，故NBI还能清晰显示黏膜下的微血管形态[3]。Machida H[2]等通过比较发现，虽然NBI在观察腺管开口形态方面尚不如染色内镜，但能更清晰的显示黏膜血管网，使病灶与周围组织之间对比度更佳，更有利于平坦型病变的发现及诊断，且操作简便，无需喷洒色素，避免了色素内镜对人体潜在的危害。
目前的癌发生学说中普遍认为大肠癌存在息肉-腺瘤-腺癌的演进序列，并在形态学上表现为病变组织血管形态的改变。因此，对于伴有微血管形态改变的大肠肿瘤性病变，NBI内镜在鉴别诊断精度上较传统内镜有着明显的优势。近年来，国内外的研究报道[4-6]均显示NBI内镜区分大肠肿瘤性与非肿瘤性病变的准确率与色素内镜相仿，都显著高于传统内镜。从本研究可以看出，NBI模式下Pit分型对大肠肿瘤性病变诊断的符合率、敏感性、特异性分别为93.8%（60/64）、89.6%（60/67）、87.9%（29/33），与文献报道[6]相近（分别为92.7%、95.7%、87.5%），显著高于传统内镜（82.9%、80.0%、81.8%）；CP分型对大肠肿瘤性病变诊断的符合率、敏感性、特异性为分别为90.1%（64/71）、95.5%（64/67）、84.8%（28/33），略低于文献报道[7]水平（分别为96.6%、97.1%、91.8%），但差异无统计学意义（P均>0.05），原因考虑可能与本研究病例数相对较少有关。此外，虽然目前已有较统一的诊断标准，但不同文献报道的NBI内镜对病变的诊断符合率、敏感性、特异性仍存在一定差异，这可能与不同内镜医师对病变的判断存在一定主观性有关。
由于大肠黏膜较薄，微血管易见，NBI结合放大内镜可以更清晰地观察黏膜腺管开口的形态和微小血管形态如微血管的直径、走行、有无分支及螺旋状改变等，从而显著提高病变的诊断准确率。因此，近年来的研究报道[8,9]中都选择使用NBI放大内镜进行观察，很少有关NBI在普通内镜模式下的研究报道。而事实上，不仅仅是国内，甚至连日本与欧美国家的许多内镜中心目前都没有常规使用昂贵的放大内镜，这就使得NBI的推广应用受到了很大限制。本研究为了探索NBI在普通内镜模式下对大肠肿瘤性与非肿瘤性病变的鉴别诊断价值，将NBI于普通内镜和放大内镜两种不同模式下进行对比研究观察，结果显示：NBI普通内镜与NBI放大内镜对大肠肿瘤性与非肿瘤性病变的诊断符合率分别为89.8%（53/59）和94.1%(32/34)，均明显高于文献报道传统内镜的79.1%（P均<0.05），但两者间并无显著性差异（P>0.05）。因此，我们认为NBI普通内镜即可对大肠肿瘤性与非肿瘤性病变作出较准确的诊断，而未必须使用放大内镜。但由于本研究的样本量相对较小，有必要进行进一步的大样本研究。
NBI内镜作为一种新兴的无创性内镜检查方法，其结合放大内镜对大肠肿瘤性与非肿瘤性病变的鉴别诊断价值已经得到大量文献的证实。通过本文的对比研究可以发现，只要在传统的普通内镜中添加NBI光源系统就可以显著提高大肠肿瘤性与非肿瘤性病变的诊断准确率。因此，即使是不具备放大内镜设备的内镜中心也可以通过NBI普通内镜对大肠肿瘤性与非肿瘤性病变作出准确的诊断，使NBI的应用得到更大范围的普及。此外，有学者研究发现[10]，通过练习应用NBI，内镜医师还可以提高常规内镜下息肉的检出率及其性质判断的准确性，并且这种效应长期存在，使NBI的普及应用显得更有意义。
参考文献
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