根据GLOBOCAN2018发布的新数据，全球肝癌的年新发病例达到84.1万人，居恶性肿瘤第6位，死亡78.2万人，居恶性肿瘤第2位。原发性肝癌在我国尤其高发，是目前我国发病第4位恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因（发病率和死亡率分别占全球的55.4%和53.9%），严重威胁着国民的生命健康。

基于我国的特殊国情，中国临床肿瘤学会在2020年7月份发表了《原发性肝癌诊疗指南规范》。那原发性肝癌的诊疗又有了哪些更新？中国肝癌分期方案又有何特点？

对此，我们特邀请到肿瘤科主治医师田朝瑞，对诊疗规范进行了细致解读，以下是直播内容总结，以供各位癌友们参考！

01肝癌的诊断和分期

原发性肝癌简称肝癌，根据病理类型可分为：

• 肝细胞癌（HCC），占85%-90%；
• 少数为肝内胆管癌（ICC）；
• 混合型肝癌等；

与欧美国家不同的是，中国85%的患者携带乙型肝炎病毒(HBV）。

由于一些约定和俗称等多种原因，在全身恶性肿瘤中，只有肝癌具有临床诊断标准，并且获得了东西方国家指南和共识的认可。诊断原发性肝癌的金标准依然是病理组织学和细胞学检查。

• 有既往肝脏疾病患者，超声CT、核磁发现结节，且直径＞2cm，即可诊断为原发性肝癌；
• 有结节且直径1-2cm的患者，至少需要两种及以上的影像学检查才可诊断；
• 对于没有结节的患者，若血清肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）阳性，需结合其他影像学检查共同诊断；

肝细胞癌（HCC）的分期主要是根据肝脏肿瘤的数目、大小、血管侵犯、肝外转移、Child-Pugh 分级以及体力状况（PS）评分6个因素。

Child-Pugh 分级

体力状况（PS）评分

根据中国肝癌现状，诊疗规范也详细描述了中国肝癌的分期：

• child C级或PS＞3分的患者，无论肿瘤情况/血管是否侵犯，肝癌分期分为IV期；
• Child A/B级，PS 0-1分的患者，通过病理看是否血管侵犯、肝外转移，若两者有一个，则肝癌分期为III期；
• Child和PS评分均在正常范围内，且无血管侵犯和肝外转移，需根据肿瘤数目大小和肿瘤直径大小，一般分为I期或II期；

中国肝癌分期

02肝癌的综合治疗

随着各科室在肝癌治疗技术上的突飞猛进，肝癌的治疗主张多学科综合诊疗（MDT ，包括肝外科、介入科、肿瘤内科、放疗、消化/肝病内科、影像科以及病理科等通力协作）。相比传统治疗模式，MDT有两大优点：

• 通过集体会诊，避免单科诊疗的局限性，有利于提出更适合患者病情的个性化诊疗方案；
• 为患者带来诸多临床获益，MDT有助于医疗资源共享，实现早诊断、早治疗、提升患者的生存获益；

MDT诊疗模式主要适用于以下肝癌类型：

• 弥漫性/多发性肝细胞癌（HCC）；
• 潜在可切除的Ⅱb期Ⅲa期；
• 早期肝癌或小肝癌（≤ 5cm）不宜手术切除或射频消融者；
• 有必要行术前外放射、经导管动脉化疗栓塞术使肿瘤降期；
• 拟行肝移植的肝细胞癌（HCC）；

03肝癌的局部治疗

手术切除

//手术切除的基本原则

• 彻底性：完整切除肿瘤，切缘无残留肿瘤；
• 安全性：保留有足够功能肝组织（具有良好血供、良好的血液和胆汁回流）以便术后肝功能代偿，降低手术死亡率及减少手术并发症。

//术后注意事项

• 一般术后1个月时复查，行主肝脏彩超、CT核磁等检查；
• 一年以内每2~3个月复查一次，行B超、CT 和核磁检查，其中至少2项未发现肿瘤病灶，否则不能判断为彻底切除；如果术前血清甲胎蛋白（AFP）等肿瘤标志水平增高，术后2个月内要行AFP的定期随访，其水平应该逐步降至正常范围内（极少数患者血清 AFP 降至正常的时间 >2个月）；
• 2 年后每 6 个月左右复查一次。

肝移植 国内、外各家肝移植适应证的标准：对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求基本一致，但是对于肿瘤大小和数目的要求却不尽相同。

局部消融治疗 消融治疗治疗与手术切除效果无明显差异，可以获得根治性效果。对于单发病灶直径≤ 5cm 的患者和2~3 个病灶且最大病灶直径≤ 3cm 的患者，无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移、肝功能分级 A 级或 B 级的患者，可选择局部消融（射频消融），但是不推荐病灶直径>5cm的患者实行单纯热消融治疗。

肝动脉介入治疗

包括肝动脉栓塞（TAE）、肝动脉栓塞化疗（TACE） 和肝动脉灌注化疗（HAIC）。其中TACE 是公认的肝癌非手术治疗中最常用的方法之一。可适用于I期、II期、III期、IV期患者，还可联合消融治疗、放射治疗、外科手术治疗、全身治疗：包括分子靶治疗、系统化疗、免疫治疗等。

对于肝动脉栓塞治疗的患者，需要注意以下几点：

• 第一次TACE治疗后的患者，每3-6周需复查CT、核磁、肿瘤标志物、肝肾功和血常规等，后续TACE的频率以随访结果而定；
• 若出现无法治疗的局部进展，则应停止肝动脉介入治疗。

放射治疗

一般认为，对于小肝癌施行立体定向放疗（SBRT）可作为根治性放疗，而中晚期肝癌放疗大多属于姑息性放疗，其目的是缓解或者减轻症状，改善生活质量以及延长带瘤生存期。

对局限于肝内的大肝癌患者，有一部分可以通过局部放疗转化为可手术切除，从而可能达到根治目的。

04肝癌的全身治疗

众所周知，大多数肝癌患者确诊时已是中晚期，已丧失手术治疗的机会，因此，晚期肝癌的治疗就显得尤为重要。这次指南最大亮点，就是在晚期HCC一线治疗中添加了许多“明星”药物和联合方案。

一线治疗

对于肝功能Child-Pugh *级A**或较好的B级（≤ 7 分）：

Ⅰ级专家推荐增加：

①多纳非尼；

②阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗。

Ⅲ级专家推荐增加：

①仑伐替尼联合帕博利珠单抗或纳武利尤单抗；

②奥沙利铂为主的系统化疗联合卡瑞利珠单抗；

③阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗。

2020年肝癌CSCO指南一线治疗推荐

二线治疗

二线治疗中，除了纳武利尤单抗和帕博利珠单抗之外，还新增了国产PD-1单抗卡瑞利珠单抗，以及国产靶向药阿帕替尼。另外，纳武利尤单抗+伊匹木单抗的双免疫方案更是首次被写上指南。

对肝功能Child-Pugh *级A**或较好的B级（≤ 7分）患者：

Ⅰ级专家推荐：

①删除“PD-1 单抗（包括纳武单抗、派姆单抗等）”，替换为“PD-1 单抗（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和卡瑞利珠单抗等）”；

②新增阿帕替尼。

Ⅱ级专家推荐：

增加“既往使用过索拉非尼者可考虑卡瑞利珠单抗联合FOLFOX4”和“既往使用过奥沙利铂为主的方案者可考虑卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼”。

Ⅲ级专家推荐：

增加纳武利尤单抗联合伊匹木单抗。

05肝癌的筛查及预防

在我国，HCC 的高危人群主要有乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）感染、长期酗酒（酒精性肝病）、非酒精脂肪性肝炎、食用黄曲霉毒素污染的食物等多种原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史的人群。

近年的研究提示糖尿病、肥胖、吸烟和药物性肝损等也是HCC的危险因素，因此，对于男性35岁以上、女性45岁以上的肝癌高危人群，应定期进行筛查。

• 对于高危人群，一般建议定期血清肿瘤标志物，如AFP、超声；
• 对于AFP阳性的患者来说，需要定期检测腹部CT和核磁。

//预防建议：

• 接种乙肝疫苗；
• 慢性病毒性肝炎患者应该尽早接受规范化的抗病毒治疗，以控制肝炎病毒的复制；
• 戒酒或减少饮酒；
• 清淡饮食，减少油腻食物摄入；
• 避免摄入发霉食物。

通过以上肝癌治疗指南的总结，我们可以看到晚期肝癌更新了众多新方案，且这些新方案的研究结果大部分都优于传统治疗方案。随着近年来全球新药的火热研发，在肝癌领域，除了免疫单药治疗之外，国产新药及免疫+靶向联合方案也取得了亮眼的成绩。

新药新方案研发不断，针对肝癌的辅助治疗及晚期肝癌系统性治疗，全球仍有多项研究正在开展，包括免疫单药、免疫+靶向、免疫+局部治疗、免疫+免疫等，希望这些研究能早日得出好结果，并获批于临床，让更多肝癌患者从中获益。

来源《2020年原发性肝癌诊疗指南》