导语：特发性肺含铁血黄素沉着症(IPH)是一种病因未知的罕见临床疾病，特征是反复发作的弥漫性肺泡出血，常常表现为咯血。许多患者由于红细胞中血红蛋白的铁转化为肺泡中的含铁血黄素的铁而不能被利用，从而发生缺铁性贫血。在出血反复发作之后，可能因铁蓄积而出现肺纤维化。
一、特发性肺含铁血黄素沉着症的病理学与流行病学
1、病理学
在晚期IPH病例中，肺由于含铁血黄素沉积呈现出显著的棕色，且有不同程度的实变及纤维化。光镜下显示肺泡内有许多含铁血黄素巨噬细胞，这一表现具有特征性，但没有特异性。通常存在肺泡壁增厚和Ⅱ型肺泡上皮细胞数目增多。局部间质纤维化伴胶原沉积是长期IPH患者的一个主要特征，近期出血后，肺泡内可见红细胞。IPH的一个关键特征是不存在毛细血管炎的组织学或免疫组织化学证据，尤其是在肺泡间隔中不见中性粒细胞浸润和核尘。
电镜下显示有肿胀的空泡性肺泡内皮细胞，肺泡毛细血管的基膜可能局部增厚；也有研究描述膜断裂导致局部不连续的情况，但相关研究的描述并不一致。没有沿基膜的高电子密度物质，是不支持免疫复合物沉积的证据。
2、流行病学
基本上不清楚IPH的确切发病率和患病率，据估计，1960-1979年，瑞典儿童IPH的年发病率为0.24/1,000,000。一项回顾性研究纳入中国台湾北部一家三级儿童医院的病历，发现在25年内有5例IPH病例；IPH发病无明确的性别倾向。
80%的IPH病例发生于儿童，通常在10岁之前出现。大部分成人病例在30岁之前被发现。一些报道中还描述了IPH的家族聚集性，提示遗传因素在IPH的发生中起一定作用和/或环境因素可能导致有遗传易感性的个体发生IPH。
以往关于IPH的病例系列研究很可能纳入了许多目前认为不符合IPH综合征诊断标准的患者，包括抗中性粒细胞胞质抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)相关的血管炎[如，肉芽肿性多血管炎(Wegener肉芽肿)和显微镜下结节性多动脉炎]和其他胶原血管病的患者。检测自身抗体的敏感试验、新型闪烁成像方法，以及微创肺活检技术，便于我们对DAH患者进行更精细的分类，而之前的早期病例系列研究在开展时还不具备这些技术。
二、确诊特发性肺含铁血黄素沉着症的临床手段
1、影像学检查
在急性肺出血发作后，胸片会显示出不透光影，其随后可在无症状期消退。在高分辨率计算机断层扫描(high resolution computed tomography, HRCT)下，这些不透光影具有磨玻璃样特征，单侧或双侧边界不清的不透光影伴有支气管充气征，在中下肺野中最显著。根据肺泡出血的量以及距离最近一次出血的时间不同，不透光影的密度不同。长期疾病患者偶可发生多发蜂窝样囊肿，它们特征性地呈局灶性且主要位于肺基底段后侧和外侧。
2、肺功能测定
肺功能测定发现有限制性通气障碍，即肺总量(total lung capacity, TLC)和用力肺活量(forced vital capacity, FVC)下降，第一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1)/FVC的比率正常或增加。发生的低氧血症严重程度因人而异(伴低碳酸血症或血碳正常)，且低氧血症常常会随运动而加重。
在急性出血期，已渗入肺泡的红细胞中的血红蛋白与一氧化碳的结合力度很强，导致肺一氧化碳弥散量(diffusing capacity of the lung for carbon monoxide, DLCO)不正常地升高。当肺泡内的红细胞及其所含的血红蛋白被降解后，DLCO会下降至出血前水平，而在已形成肺实质纤维化的病例中，DLCO可能缓慢下降。虽然理论上测定DLCO有用，但在急性咯血情况下通常无法进行这种测定。
三、临床研究发现，以下3种治疗手段对特发性肺含铁血黄素沉着症有效
1、糖皮质激素
在少数情况下，高剂量吸入性糖皮质激素似乎有益，其用于患者无法耐受全身性激素治疗时，或作为口服糖皮质激素的辅助治疗。对于口服糖皮质激素治疗难治性患者，有人采用每月静脉输注1次棕榈酸地塞米松脂质体制剂(美国现无此药)，剂量为0.8mg/kg，用于初始控制出血和作为维持治疗。
在长期糖皮质激素治疗期间，应适当监测患者的副作用情况。有报道称，接受糖皮质激素或其他免疫*制剂抑**的IPH患者出现了感染性并发症，包括军团菌性肺炎和致命性侵袭性肺曲霉病。
2、体外膜肺氧合
体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)可能能够支持因急性IPH而发生顽固性低氧血症的罕见患者。在一例严重肺出血所致呼吸衰竭的IPH儿童中，在免疫抑制治疗控制出血之前，ECMO提供了氧合。目前尚不清楚ECMO在DAH成人中的疗效，ECMO仅限于具备专门技术的医疗中心使用。
3、肺移植
已报道了单肺移植，但同种异体移植肺内的疾病复发似乎是个问题。一项报告显示，一例24岁IPH所致肺功能不全的女性出现了单侧左肺同种异体移植物失功，9个月后进行了再次移植，该患者在第2次移植后3个月死于呼吸衰竭。尸检并未发现该患者有感染或排斥的证据，但移植肺中有与IPH相一致的发现。另一项报告指出，IPH患者在接受双肺移植后3年IPH复发。
结语：对于IPH相关肺泡出血急性发作的治疗，我们建议采用全身性糖皮质激素(Grade 2B)。常用剂量是口服泼尼松龙0.5-0.75mg/(kg·d)，或静脉给予等效剂量。对于疾病初始为重度或肺泡出血反复发作(限制了全身性糖皮质激素的逐渐减量)的患者，我们建议采用全身性糖皮质激素联合另一种免疫*制剂抑**(如，硫唑嘌呤、羟氯喹、巯嘌呤或环磷酰胺)(Grade 2C)。