2022年1月出生的贝贝，是一名体重仅1.56kg的33周早产儿，刚出生就被诊断为腹部肿物、新生儿肠梗阻，生命垂危，被紧急送往中部某省儿童医院新生儿外科。当天急诊行开腹探查术。新生儿外科主任在术中发现贝贝的腹腔内的肿物竟然是坏死粘连成团的肠管，为了挽救贝贝的生命，主任切除了30cm的坏死小肠，尽可能的保留了大约55cm的肠管，并为贝贝做了回肠造瘘术。
正常情况下食物经胃，十二指肠进入空肠，回肠，然后进入结肠，直肠，最后形成粪便经肛门排出体外。
由于贝贝腹腔污染严重，全身状况极差，不能耐受一期肠切肠吻合术，为解决贝贝术后的排便的问题需要做回肠造瘘术，通过手术将回肠末端切断，并将断端经腹壁提出做成人工造口，后期排便将经过腹壁造口直接排出体外，待后期恢复良好后可进行造瘘口还纳。
贝贝暂时脱离了危险，而这只是贝贝重生万里长征的第一步。术后由于剩余肠管吸收面积不足以及腹泻等状况，贝贝逐渐出现了营养不良、电解质紊乱、脱水及体重不增等短肠综合征的表现，需要长时间的静脉营养维持生命。
新生儿外科团队根据贝贝病情制定了个性化方案，明确给予肠外营养联合肠内营养支持治疗。
在副主任医师李晓泳的精心治疗和新生儿外科全体护理人员的细心照料下，贝贝体重也在一点点慢慢增长。经过一段时间治疗，贝贝脱离生命危险，便血、腹泻等症状逐渐改善进食良好，体重也缓慢增加至 4.11kg。5月21日，王献良和李晓泳为贝贝行肠造瘘还纳术，手术顺利，一周后贝贝开始吃奶了。
如今贝贝已经完全脱离了肠外营养，体重也增长到了5kg，他可以依靠自己进食来满足自身的生长发育需要。
医生介绍，短肠综合征是由于小肠大部分切除、旷置或先天性短肠等导致小肠吸收能力受限，无法满足患儿正常生长发育的需求，从而导致营养吸收障碍的症候群。这不同于消化不良，消化吸收不良（Malabsorption），也就是吃进去的营养素不能消化吸收完全。在小儿外科，有些孩子的肠子出了问题，比如先天性肠闭锁、坏死性肠炎、肠扭转做了肠切除，剩下的肠子不够多了，导致吃下去的食物，还没来得及被消化吸收就排出来了，这种叫做短肠综合症，孩子容易有水样便、脱水、营养不良等问题。
为什么小肠切除后，会出现短肠综合征？
由于各种原因导致小肠广泛性切除或旷置，肠道的有效吸收面积显著减少，剩余的小肠不能维持机体代谢的需要，便会出现水、电解质、酸碱平衡紊乱，以及各种营养物质吸收和代谢障碍的综合征，临床上称之为短肠综合征(short bowel syndrome,SBS)，是一种罕见病。
我们知道，正常成人小肠长约600cm，每天吸收的消化液量有8升左右，食物的消化、吸收过程几乎都在小肠内进行，而且某些营养成分的吸收有其特定部位。
比如，碳水化合物、蛋白质、脂肪三大营养物质、水溶性维生素、矿物质（主要是钙、铁、叶酸）的吸收主要集中在十二指肠和空肠；末端回肠是吸收维生素B12和胆盐肠肝循环的重要部位。
当某段小肠被切除时，相应营养物质成分的吸收就会受到明显影响。
那么，多少小肠被切除，或残留多长小肠会导致SBS？
有学者认为，切除小肠长度超过70%就能发生SBS，但人群中小肠长度的差异很大，甚至相差甚远。
还有学者将「残留小肠＜200cm」作为诊断标准，但其中有相当多的患者并不出现SBS。另有研究发现，小肠长度仅有50cm但是保留回盲瓣和结肠的患者，经过自然代偿后，也能经口服饮食维持机体所需的营养。也有患者仅切除80cm的小肠就出现了短肠综合征。
所以，仅仅以剩余肠管的长度来判断SBS并不恰当，因为SBS与切除肠段的部位、是否保留回盲瓣、残留的肠段和其他消化器官的功能、残留小肠的适应能力、原发疾病、残留肠段中残存疾病的活动程度等因素也有关系。
如何诊断短肠综合征？
SBS的诊断总体来说需要满足3个条件：
小肠广泛切除或旷置的病史；
吸收不良或是营养不良的表现；
实验室吸收不良检查阳性。
根据肠道的恢复功能，SBS患者的临床表现分为三期，了解各期的特点可以更好地识别并制定相应的治疗方案。
急性期：
多出现在术后前几周，由于肠黏膜吸收面积骤然减少，残留的小肠不能完全吸收水和营养，丧失大量的胃液、胆汁和胰液，患者出现不同程度的水样泻。
而且，稀水便中含有大量钾、镁、钙离子，患者因此出现脱水、乏力、少尿、血容量下降、电解质紊乱和酸碱平衡失调，严重者危及生命。
代偿期：
此阶段通常维持在术后1个月~2年，时间长短与是否保留结肠和回盲瓣、残留小肠部位和长度有关。
由于肠道逐渐适应肠黏膜吸收面积明显减少所带来的变化，患者腹泻、脱水等症状较前明显减轻。但有的患者可能因为营养支持治疗不足而出现营养不良的症状，比如体重减轻、肌肉萎缩、乏力等；也有的患者因维生素和矿物质缺乏出现夜盲症、周围神经炎等。
稳定期：
此时机体达到一个平衡状态，没有新的适应性变化和进展发生。
部分患者能从肠道获得足够的营养，不再需要补充肠外营养。
但也有一些患者不能依靠普通饮食满足营养需求，需要在普通饮食的同时添加肠内营养，如不能耐受，则必须依赖肠外营养维持生命。
如何治疗短肠综合征？
总体上治疗包括四个方面：营养支持治疗、肠康复治疗、手术治疗和小肠移植。
■ 营养支持治疗
急性期以肠外营养+维持水电解质平衡为主；代偿期为肠外营养+逐步增加肠内营养；稳定期使患者逐步过渡到肠内营养为主。
SBS患者的肠外营养配方应注意这几个方面：
早期要补充足够的水分，如果有比较多的肠液丢失，应增加营养液的液体总量；
避免热卡摄入过量，推荐83.7~104.6kJ/kg/d，非蛋白热卡中糖：脂比例为（60%~70%）：（30%~40%），最好采用中-长链脂肪乳或含橄榄油脂肪乳剂；氮的供给量为0.15~0.2g/kg/d，用平衡型氨基酸作为氮源；注意补充电解质、维生素和微量元素，并根据实际情况及时加以调整；符合家庭肠外营养的患者，建议采用。
而SBS患者的肠内营养配方，早期可以选择短肽、单糖和脂肪酸为主要成分的产品。
■ 肠道康复治疗
目前研究证实，许多物质能促进肠道结构和功能的代偿，选择合适的时机恰当应用，对SBS残余肠道代偿很有帮助。
这些物质包括谷氨酰胺、生长激素、膳食纤维、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、胰高血糖素样肽-2（GLP-2）。
《中国短肠综合征诊疗共识（2016 年版）》推荐的肠康复治疗方案主要包括：谷氨酰胺、生长激素、GLP-2（替度格鲁肽）。但是单用生长激素和（或）联合谷氨酰胺治疗只能引起体重和机体组成成分的暂时性改变。一旦停用，其促进营养素和液体吸收的作用将得不到维持，且对于总的临床预后几乎没有确切的效果。而GLP-2（替度格鲁肽）一直面临着国外有药，国内无药的困境。
■ 手术治疗
过去，外科医生希望通过手术来延长食物在肠道内滞留的时间改善患者的吸收状况，比如部分小肠倒置术、部分结肠倒置术、小肠段内间置结肠术等。
但最后他们发现这些术式并不扩大肠道吸收面积，甚至不符合生理，目前已经不再采用。
现在一般采用一种名为「连续横向肠成形术（STEP）」的新型手术，就是将肠壁「横切纵缝」，使原来扩张的肠管变成「z」字形，不仅恢复了肠管口径，也显著延长了肠管的长度，但长期结果仍有待进一步观察。
■ 小肠移植
小肠移植是治疗SBS的理想方法，但由于严重的排斥反应和感染使患者长期存活率低，全球范围内小肠移植手术例数已经明显减少。
但当SBS患者出现肝功能衰竭等严重肠外营养并发症时，小肠移植仍是SBS患者唯一可选择的治疗方法。
国外有药，国内无药
家住陕西的侯先生，今年36岁，一年前因进行性腹痛10天伴血便在当地就诊后，经过一系列检查考虑肠系膜静脉血栓形成引起肠管缺血坏死。在实施手术治疗行肠切除术，小肠仅剩下40厘米，不及正常人小肠长度的十分之一。同时术后因小肠造口液丢失量大，同时体重进行性下降，营养状况差，术后被诊断为“短肠综合征”。
侯先生回忆道：“那段日子里每天看着粪便样的液体呼呼的往外流，浑身周围一股臭味，家里人都跟着遭罪。”失去生活质量的侯先生甚至萌生了轻生的念头。
短肠综合征因各种原因引起广泛小肠切除或旷置后，肠道有效吸收面积显著减少，残存的功能性肠管不能维持患者的营养或儿童生长需求，出现以腹泻、酸碱/水/电解质紊乱、以及营养吸收和代谢功能障碍为主的症候群。正常成人的小肠约3-8.5米，短肠综合征患者的小肠长度往往小于2米，甚至不到1米。在肠道手术后，几乎所有短肠综合征患者都需要肠外营养支持（PN）治疗以维持和改善营养需求，尤其对于肠道适应不完全的患者，可能需要终生依赖PN。
SBS作为一种患病率极低的罕见病，国内患者群体长时间处于“国际有药，国内无药”的治疗困境，只能长期依赖肠外营养和静脉输注支持，生存质量堪忧。注射用Teduglutide是全球首款也是唯一获批应用于短肠综合征（SBS）的人胰高血糖素样肽 2(GLP-2)类似物，已在欧美日作为“孤儿药”获批，用于治疗1岁及以上短肠综合征患者。同时，该药在日本获批治疗4个月及以上短肠综合征患者。
注射用Teduglutide能够改善肠道吸收功能和帮助减少甚至摆脱肠外营养需求的治疗药物，通过增加小肠绒毛的长度和隐窝的深度促进肠道的修复和正常生长，从而保持粘膜的完整性，提高肠道的吸收能力，每日一次的皮下注射可以帮助肠外营养依赖的患者摆脱或减少肠外输注的束缚，进而帮助患者改善生存质量，回归正常生活。
首个幸运儿
2021年2月18日，2岁的果果突发肠胃不适，腹胀、呕吐，“吐得非常厉害。”当地医院进行了抢救。抢救成功后，医生发现果果小肠粘连严重，且有坏死迹象。果果又被转入市医院，医院再次紧急手术后，果果的小肠被切去了三分之一。
果果的病情没有好转。父母带着果果前往北京。在北京，果果又接受了第三次手术，原本长3-5米的小肠仅剩35厘米，肠道有效吸收面积显著减少，不能维持患者的营养或儿童生长需求，从而引起了孩子营养吸收和代谢功能障碍，他也因此罹患了罕见病——短肠综合征（SBS）。由于小肠被大量切除，果果有营养吸收和代谢功能障碍，这也导致了他严重依赖肠外营养。
果果妈妈说，短肠症的后期治理才是最难的。2021年年底，她带着果果来到上海，上海新华医院小儿外科教授蔡威团队是果果的主治团队。据了解，国内治疗短肠综合征通常有两种方案。一种方案是静脉输营养液，患者再也离不开输液袋。另一种是手术移植，但风险巨大，成本也高。
果果妈妈有一张严格的时间表，“2年来我没有睡过一个整觉，时间必须卡死，少一顿，他的营养就会不足。”因为这个特殊的喂养方式，果果每天的活动场所就是病床、病房。
此时，武田制药推出的用于治疗短肠综合征的Teduglutide进入了果果家人和医生团队的视野。它在欧美作为“孤儿药”获批，用于治疗1岁及以上SBS患者。但高达200万元的费用，让果果一家望而却步。
幸运的是，2023年5月，替度格鲁肽在海南医学院第一附属医院乐城医院（慈铭博鳌国际医院）实现了紧急临床用药的落地应用。在上海交通大学医学院附属新华医院儿外科蔡威教授的帮助下，果果完成了替度格鲁肽的注射，他是首个用上这款“孤儿药”的中国内地患者。
目前，果果的日输液量已减少三分之二以上，体重增加5斤，身高增长5厘米。果果一家看到了希望的曙光。
上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科、消化营养科的蔡威教授表示：“短肠综合征患者，尤其是儿童患者的治疗需求迫在眉睫，患儿小肠的消化吸收功能不仅需要维持生存所需营养，而且还要满足生长发育的需要，不少患儿靠肠外营养生存但最终死于肠外营养相关并发症。
“短肠人”是超罕群体，据估算，我国成人患病率约0.73/100万，且有逐年上升的发病趋势。此前，国内短肠综合征患者群体处于“缺乏有效药物”的治疗困境，因此往往只能长期依赖PN和静脉输注支持。《中国短肠综合征患者诊疗状况及疾病负担调研报告2023》数据显示，接受PN治疗的患者年平均输注191天，未成年患者年平均输注257天。此外，短肠综合征临床管理涉及大量的直接和间接经济成本，患者面临极大的经济负担。
肠康复创新药替度格鲁肽是全球目前唯一获批的人胰高血糖素样肽2（GLP-2）类似物。上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科蔡威教授表示：“很高兴看到替度格鲁肽获批，这为我们医生和患者提供了新的‘治疗*器武**’，也将重新定义肠康复治疗，开启短肠综合征治疗的新篇章。”
目前，替度格鲁肽已经准入山西省、江苏省苏州市和无锡市、甘肃省兰州市、以及河北省共五个省级或地市惠民保的海外特药目录。
参考资料：
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来源 | 梅斯医学 O10