类风湿关节炎是一种发病率呈逐年攀升、致残率极高及疾病经济负担重且临床上极易被误诊失治的慢性全身性自身免疫性疾病。

目前类风湿关节炎发病机制尚未明确，全球患病率为〇．４－１．３％，我国大陆地区发病率为０．４２％。

一、类风湿性关节炎与睡眠质量的关系

女性为类风湿关节炎发病主体，临床发病率为男性的３倍多，其发病年龄多集中于５０－６０岁。

类风湿关节炎常见的临床症状包括反复发作的多关节肿胀、疼痛，以及呼吸系统、血液系统、心血管系统、神经系统等全身性多系统损害。

若病情控制不佳，类风湿关节炎最终可导致关节强直畸形，使患者丧失基本劳动能力，甚至诱发不良情绪，严重降低患者的健康相关生活质量。

良好的睡眠是维持机体日常新陈代谢、促进组织细胞恢复和确保免疫稳态的必备前提，而睡眠质量也是生活质量的重要组成部分。

据报道，睡眠障碍不仅加速了类风湿关节炎病情进展，而且对患者的生活质量产生了显著的负面影响。

国外较早的一项调查研宄显示，类风湿关节炎患者的睡眠障碍患病率远高于正常人群，约５４％－７０％的类风湿关节炎患者存在不同程度的睡眠障碍。

多表现为入睡时间延长、睡眠质量差、睡眠表浅、多梦易醒、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和白天疲乏、过度嗜睡等。

二、睡眠障碍流行病学研宄进展

由于不同国家在社会体制、经济发展水平、宗教信仰、文化习惯等多方面存在差异，因此对于睡眠障碍发生率的研究报道结果也多有不同，甚至在我国不同地区、不同时间段的睡眠障碍发病率也略有差异。

据国外一项调查研宄显示，中老年人群是睡眠障碍的发病主体，６５岁以上老年人尤为严重，近一半人长期饱受低质量睡眠的困扰，而睡眠障碍也成了大多老年人群就医时亟需解决的症状之一。

国外学者对全球多中心睡眠障碍患者数据库进行统计分析后发现，受当前高压工作生活环境的影响，全球大约３０％－６０％的成年人存在不同程度的睡眠障碍表现，且最终诊断为慢性睡眠障碍的成年人也有１０％－１５％左右。

我国学者调查发现，我国成年人群中睡眠障碍的整体患病率为４５．４％，而在８０岁及以上老年人群中睡眠障碍患病率可超过５０％，呈现出年龄越大睡眠障碍患病率越高的趋势。

且农村高于城市、内陆欠发达地区高于沿海发达地区、女性患病率明显高于男性。此外，还有学者发现我国老年人群睡眠障碍患病率具有文化程度低者高于文化程度高者，脑力劳动者高于体力劳动者。

三、睡眠障碍的发病机制

目前睡眠障碍的发生机制尚不明确，它的发生被认为是心理认知唤起、昼夜节律和稳态机制改变三者之间的复杂相互作用。

但由于睡眠障碍的原因、症状、病程和并发症的异质性使其病理生理学模型的确立更加复杂。

现今被广泛认可的关于睡眠障碍发病机制的学说主要有遗传学说、昼夜节律周期学说、睡眠中枢学说、体液学说、睡眠－觉醒周期学说等。

即具有基因易感性的睡眠障碍个体遗，易出现节律性昼夜周期紊乱，造成异常的神经生物学过程。

导致睡眠中枢对睡眠－觉醒神经调控失衡，或下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴激素、神经递质、免疫因子等分泌异常，进而诱发过度觉醒以及心理和行为异常增加。

诱发因素通常不可改变，包括遗传和人格特质（如睡眠障碍的家族史，过度忧虑的性格特征等），导致生理和认知过度觉醒。

引发睡眠障碍的诱发事件通常为压力*生活性**事件，多与健康、家庭、工作有关。持续机制是指患者适应不良的行为、思想和应对策略等，这些行为、思想和应对策略可导致睡眠障碍在原始触发因素消退后继续存在。

此外，现有不少研究发现高质量的睡眠可增强免疫防御功能，而机体免疫稳态又可促进睡眠，现代社会中睡眠障碍的产生与慢性疾病、炎症性疾病及自身免疫系统紊乱呈正相关。

国外学者研宄发现，睡眠障碍的发生与某些自身免疫炎症性疾病，如类风湿性关节炎，不仅相关且呈现双向反馈，即疼痛可直接导致睡眠质量下降，同时睡眠不佳可造成人体免疫功能紊乱进而降低疼痛阈值，提高患者对疼痛的敏感性。

有调查研宄发现，７０％的风湿性疾病患者报告睡眠质量差、夜间多次觉醒和非恢复性睡眠，这些患者中超过２０％被发现患有原发性睡眠障碍，如ＯＳＡ和不宁腿综合征。

他们认为原发性和继发性睡眠障碍可能会增加风湿性疾病的相关症状，如疼痛、疲劳、抑郁，甚至提高疾病整体活动度，反之疼痛强度和高水平炎症状态会恶化睡眠质量。

在国外一项前瞻性研究中，对类风湿性关节炎患者的睡眠质量、血管炎症和内皮功能进行了评估，结果发现睡眠质量与类风湿性关节炎患者的血管炎症和内皮功能呈负相关。

提示血管反应可以预测类风湿性关节炎患者的睡眠质量，睡眠质量亦可作为类风湿关节炎患者并发心血管事件的独立危险因素。

由此可见，睡眠障碍的发病机制仍不明确，且其发病在临床上受诸多因素影响。睡眠障碍已经成为全球性疾病，其高患病率对世界各国的医疗保健系统和弱势患者群体造成了巨大的重大负担。

睡眠障碍对于女性、老年人口、社会经济地位低下的人群以及健康状况不佳或生活质量低下的人群所造成的危害更加严重。

四、患者睡眠障碍临床表现

类风湿关节炎患者的睡眠障碍临床表现形式具有多样性，包括入睡时间延长、睡眠表浅、梦多易惊醒、有效睡眠时间短、呼吸窘迫综合征、白天嗜睡、日间活动障碍等，同时伴有疲劳、注意力下降、认知功能障碍、焦虑、抑郁、悲观、逃避社交等。

目前认为睡眠质量下降、睡眠时间短是ＲＡ患者睡眠障碍的主要表现形式，约占７８．６％。

类风湿性关节炎患者每日总睡眠时间少于健康人群，推测主要是由于夜间入睡后醒来次数多，难以再次入睡，而白天嗜睡程度高于健康人群，且自我报告疲劳感更为显著。

类风湿性关节炎患者睡眠障碍的临床表现形式多样，但睡眠有效时间减少、睡眠维持困难和睡眠质量下降是主要表现形式，同时由于睡眠受损所导致的躯体化症状，如疲劳、乏力、焦虑、抑郁等也较为普遍。

五、患者睡眠障碍的影响因素

高疾病活动度目前仍被认为是导致类风湿性关节炎患者睡眠障碍首要因素，处于病情高度活动期的类风湿性关节炎患者因多关节肿痛、持续性晨僵、关节功能受限等症状可直接影响造成睡眠受损。

表现为睡眠效率下降，睡眠潜伏期、觉醒次数和睡眠觉醒后的清醒时间明显延长。

睡眠障碍也可以增强体内炎症反应，导致类风湿性关节患者病情进展，加重关节肿痛、晨僵症状。

而炎症反应亦可干扰睡眠，导致夜间觉醒、睡眠碎片化、睡眠效率降低，进而促进睡眠障碍的发生。

六、患者睡眠障碍的治疗

口服药物仍是临床上类风湿性关节炎患者睡眠障碍的主要治疗方法，目前主张在积极控制类风湿性关节炎病情的基础上，结合患者睡眠障碍程度、身体一般状况、既往用药反应、与当前用药的相互作用等因素。

有选择性使用药物包括褪黑素受体激动剂、抗抑郁剂和促食欲素受体拮抗剂等。

苯二氮卓类与非苯二氮卓类镇静药在短期内都能有效治疗与睡眠障碍相关的参数，如睡眠起始潜伏期、夜间觉醒次数、总睡眠时间和睡眠质量，但对长期使用效果欠佳。

类风湿性关节炎患者长期使用这些药物可导致耐受性、依赖性、反弹性失眠、日间残留镇静、运动不协调、认知障碍，同时有可能增加老年类风湿性关节炎患者的跌倒风险。

鉴于这些不良反应，有学者主张合并睡眠障碍的老年类风湿性关节炎患者应该慎用这些药物。

各种抗抑郁药包括苯基哌嗪化合物、三环抗抑郁药和血清素能抗抑郁药，都有镇静作用，临床上也被用于睡眠障碍的治疗。

但由于存在头昏、视物旋转、心律失常、直立性低血压等不良反应，美国睡眠医学学会并不主张临床医生将抗抑郁药治疗睡眠开始期或维持期睡眠障碍。

由于类风湿性关节炎患者容易合并睡眠障碍与抑郁，且多同时出现又相互影响，还可加重疼痛症状，有研宄显示抗抑郁药可作为类风湿性关节炎患者疼痛管理的辅助剂，在缓解疼痛的同时改善睡眠、减少抑郁。

这提示抗抑郁药或可作为类风湿性关节炎患者睡眠障碍的选择之一。

小结

类风湿性关节炎患者的睡眠障碍是一个常见的复杂问题，入睡困难、睡眠质量差、多梦易醒、睡眠无法恢复、白天嗜睡、疲劳易乏等睡眠问题对ＲＡ患者的病情发展、心身健康及生活质量产生了显著的负面影响。

临床上导致类风湿性关节炎患者出现睡眠障碍的因素较多，如高疾病活动度带来的关节疼痛、晨僵症状，类风湿性关节炎造成的机体免疫功能紊乱、疲劳，治疗药物的使用以及患者不良的社会心理等。

目前另外类风湿性关节炎患者睡眠障碍的病理机制研宄尚不完善，一方面需要风湿科医师风湿科医生对潜在的伴随睡眠障碍的认识是非常重要。

量身定做适当的管理策略加强对患者常规随访；另一方面应加强对ＲＡ的治疗，提高依从性降低疾病活动度，关注患者心理健康，引导患者正视病情积极治疗，拥抱生活。