作者：辛灵 刘荫华
文章来源：中华外科杂志,2019,57（2）
1894年，Holsted基于乳腺癌是局部疾病的认识，率先提出乳腺癌标准根治术，奠定了肿瘤外科学完整切除肿瘤（R0切除）的基本原则。1977年，AJCC根据肿瘤（T）、区域淋巴结（N）和远处转移（M）信息，参照肿瘤负荷制定了首个肿瘤分期系统（TNM分期）；至今已完成8版的更新修订，成为世界范围内以肿瘤分期为标准制定群体治疗策略的宏观参考依据。2010年和2013年，美国临床肿瘤学会联合美国病理协会分别制定以组织病理学免疫组化方法乳腺癌雌激素受体、孕激素受体和人类表皮生长因子受体2状态的评价标准，为推动乳腺癌开展分类治疗提供了可能。目前，乳腺癌已经成为中国女性发病率第一位的恶性肿瘤，诊断优先、治疗理念规范是提高乳腺癌临床诊治水平的关键。
一、乳腺疾病影像学诊断基本问题
1．乳腺疾病影像学诊断标准：
2011年，原卫生部首次制定乳腺疾病影像学诊断规范标准，并要求采用美国放射学会推荐的乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分类标准对乳腺病变进行描述。该标准分为0~6类。0类：评估不完全，需进一步评估比较；
1类：阴性，恶性可能性为0；
2类：良性病变，如囊肿、金属异物等，恶性可能性为0；
3类：几乎可以确认的良性病变，恶性可能性为0~2%，推荐短期随访，一般为6个月；
4类：可疑异常，应考虑组织病理学活检，恶性可能性为2%~95%；进一步细分为4A、4B、4C，恶性可能性分别为2%~10%、10%~50%、50%~95%；
5类：高度怀疑恶性，恶性可能性≥95%，需进行组织病理学活检明确病变性质；
6类：活检证实为恶性。
2．乳腺癌影像学诊断方法与中国临床实践：
NCCN乳腺癌临床实践指南推荐将超声检查、X线摄影和MRI作为乳腺疾病最基本的临床影像学检查方法。对符合适应证的人群选择乳腺X线检查有助于乳腺癌筛查与临床诊断已经获得共识。但是，由于中国女性乳房体积较小且结构多为致密型，乳腺X线检查的临床效能和技术推广并未达到欧美国家水平。超声检查具有适用人群广泛，无放射线、无绝对禁忌证的优点。尤其是采用高频探头（≥7.5 MHz线阵）扫描有助于清晰显示乳腺结构特点。近年来，随着超声造影、弹性超声及三维超声技术的进步，超声检查不仅可以对乳腺病灶进行三维径线测量，也可以作出回声和血流情况的准确评价，并结合BI-RADS分类为临床提交客观严谨的诊断报告，甚至有助于分析乳腺癌新辅助治疗疗效。同时，超声检查通过分析淋巴结纵横比、皮髓质形态、淋巴结门结构与血流等信息，可以为确定乳腺癌患者临床N分期提供重要依据。
超声引导下对可疑病灶进行穿刺活检及实施病灶切除的优势也得到广泛认同。MRI对软组织成像具有高特异度和高灵敏度。2018年，NCCN指南继续推荐乳腺MRI检查必须使用乳腺专用线圈并常规进行多期动态增强扫描序列等功能序列分析，并推荐MRI检查用于乳腺癌术前分期、疗效评价、术后监测和高危人群筛查；但是，并未推荐其作为乳腺疾病的常规检查方法。
二、乳腺组织活检方法选择基本问题
常用的乳腺组织活检方式包括开放性活检和穿刺活检。穿刺活检分为细针穿刺活检（fine needle biopsy，FNA）、空芯针穿刺活检（core needle biopsy，CNB）和真空辅助乳腺活检（vacuum-assisted breast biopsy，VABB）。研究结果显示，术前穿刺活检可改善乳腺癌手术质量。2008年NCCN指南提出优先推荐CNB技术而非开放活检。2017年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范也提倡"有条件的单位在手术前进行影像学引导下的微创活检（CNB或VABB）"。而VABB技术可以作为部分超声可见的乳腺可疑病灶及新辅助治疗后组织病理学疗效判定的补充手段。目前，FNA尚不能普遍适用于乳腺癌病理学免疫组化诊断，更多被推荐用于腋窝淋巴结的定性判断。而开放性活检仅用于不能开展或不适宜进行穿刺活检的病例。
三、乳腺癌病理学诊断基本问题
组织病理学诊断是乳腺癌确诊的金标准，需要向临床医师提供包括癌症类型、分化程度、免疫组化信息在内的完整临床病理学报告。
1．新鲜组织病理标本的处理：
完整、及时、足量的组织标本是正确组织病理学诊断的基本条件。乳腺新鲜组织标本包括CNB、VABB、开放性活检及手术切除标本。中国抗癌协会颁布了《乳腺癌诊治指南与规范》，非常细致地制定了乳腺癌病理学诊断技术标准与规范，明确提出应按照美国病理协会乳腺癌取材标准完成组织病理取材。
2．乳腺癌组织病理学诊断规范：
NCCN指南强烈推荐采用一致和没有歧义的临床病理学报告标准。2018年AJCC第8版乳腺癌分期系统中指出，乳腺癌病理学标本常规进行HE染色和免疫组化染色，确诊的乳腺癌标本应参照诺丁汉分级系统完善组织学分级，并根据美国临床肿瘤学会和美国病理协会于2010年颁布的对雌激素受体、孕激素受体的判读标准和2013年对人类表皮生长因子受体2的检测指南进行判读，以完善乳腺癌患者的分子分型并指导临床实践。
（未完待续【接下文】）
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