感染性心内膜炎是指感染细菌、真菌等微生物后引起的心脏瓣膜或心室壁内膜的炎症，是导致患儿死亡的较常见心血管病之一，常形成赘生物。

先天性心脏病(Congenitalheartdisease,CHD)是其常见的病变基础，CHD合并IE若发现不及时或未接受恰当的治疗将导致严重并发症，保守治疗病死率高，适时的外科治疗可减少死亡率。

儿童CHD是IE较常见的病变基础，以VSD最为常见。 CHD合并IE24例，其中VSD20例，而缺损V0.5cm的小VSD占整个VSD的60%。

有报道CHD患者经手术纠正畸形后，IE发生率几乎接近正常人群,因此我们认为CHD患儿从发生IE的高风险来看，应尽早手术干预，修复心内畸形，适当放宽手术指针。

患有CHD的儿童从出生到18岁有6.1/1000发生IE的风险，小于3岁的CHD患儿并发IE的发生率最高。 我院5498例CHD发生IE有28例，发生率5/1000，但本组病例分析3岁及以上的CHD患儿并发IE的风险更高。

这可能与本院位于西南地区，卫生条件相对落后，较多贫困家庭经济困难未能及时就诊发现并诊治CHD有关。

CHD患儿若发生下列情况应考虑合并IE： （1）原因不明的发热并持续2周以上且抗感染治疗效果不佳；（2）白细胞、CRP等炎症指标明显升高；（3）贫血、肝脾肿大；（4）不明原因出现组织器官的栓塞；（5）进行性心力衰竭。

血培养是诊断CHD合并IE主要依据，未曾使用过抗生素治疗的IE阳性率可达90%。本组阳性率比较低，仅37.5%， 其主要原因是采血前基本都使用过抗生素、其次是采血的时间点以及血培养技术问题等导致。

草绿色链球菌占血培养的菌株比例最大，但近期也有报道以金黄色葡萄球菌更多见。本组病例培养的病原菌以金黄色葡萄球菌为多，菌株种类散布也较广。

感染金黄色葡萄球菌导致的瓣膜侵害比其他细菌更重，本组3例感染金黄色葡萄球菌，赘生物侵蚀致瓣膜穿孔脱垂，损毁严重，与文献报道相符合。

有文献报道，经胸超声心动图对赘生物检出的准确性与手术后病理检查可达到96.23%的符合率。本组术前经胸超声心动图检查，赘生物检出率为100%,手术后病理检查阳性符合率达100%。

有报道食道超声心动图比经胸超声心动图可以更清楚呈现出瓣膜的构造，检查出病变瓣膜；食道超声可以探测出1-1.5mm的赘生物，其阳性率可达99%-100%。 所以对于考虑IE,经胸超声又无法明确者可使用经食道超声心动图进一步明确。

CHD合并IE一旦诊断明确当尽早、足量使用敏感抗生素。研究显示，目前致病菌以金黄色葡萄球菌及草绿色链球菌为主， 对血培养结果出来前或者血培养阴性的CHD合并IE采用经验性治疗时，抗生素的选择应主要针对G+球菌。

结合本组病例药敏试验结果，万古霉素对所有细菌敏感，青霉素及头孢类的耐药率较高。

CHD合并IE的发病情况

CHD合并IE的成人与儿童的发病情况并不同，国内文献报道患IE的儿童有75%〜90%伴有CHD。

基于34279位患CHD的儿童从出生随访至18岁发现患有CHD的儿童有6.1/1000发生IE的风险，且近6个月以前做过心脏手术的儿童发生IE的风险是未做心脏手术儿童的5倍， 小于3岁的患儿IE的发生率最高，患CHD的成人IE总体发生率约11/10000人年数，约为儿童的三倍。

儿童CHD合并IE多是右心系统瓣膜受累，而成人以左心系统为主。未行手术的CHD是IE常见基础病变，文献报道，以单纯室间隔缺损最多见，但也有学者认为，以主动脉瓣瓣叶畸形最多见。而哪一种CHD最易好发IE尚无定论。

虽小VSD和PDA对血流动力学影响小，但仍有发生IE的风险，CHD合并IE24例，其中VSD20例，而缺损V0.5cm的小VSD占整个VSD的60%。 总之，各类型CHD均可发生IE,但有学者认为继发孔型ASD不增加患IE的风险。

报道3860例CHD术后25年随访资料显示IE的发生率为：小的ASD、PDA及肺动脉瓣狭窄0%,法络四联症1.3%，VSD2.7%，原发孔型ASD2.8%，主动脉缩窄3.5%，主动脉瓣狭窄13%。

随着CHD的诊断及手术技术的进步，复杂CHD存活率增加，CHD合并IE的发生率也发生变化。反复评估以及系统管理CHD合并IE的病人，有助于预防和治疗正。

CHD合并IE左心受累明显多于右心，而且病变重，这与左心瓣膜承受的血流动力大有关，高动力的血流不断冲击瓣膜。

尤其是病变瓣膜，使之受损，病原微生物极易停留，从而导致IE发生CHD合并IE的病原菌有草绿色链球菌。

金黄色葡萄球菌、血液链球菌、口腔链球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌等，病原菌的种类越来越多样化， 诸多报道其比例各不同，但以草绿色链球菌所占比例最大，近期有报道，以金黄色葡萄球菌最多。

金黄色葡萄球菌感染的CHD儿童并发IE的风险从3.5%上升至29%o但有心脏手术史的IE患者以真菌多见，也有报道以粪肠球菌及铜绿假单胞菌多见。

CHD心脏直视下手术后可出现IE，主要包括有复杂手术程序、植入人工材料、人工血管的狭窄、瓣膜或流出道狭窄、瓣膜成形术后等 残余病变，造成分流、湍流，从而损伤心内膜导致IE。

有21.6%的CHD合并IE的患者中可找到明确的发病诱因，以牙周感染及口腔操作最多见，也常发生在简单的日常活动中，如刷牙等。迄今有两例报道，可能由于人咬伤后细菌入血引起IE并导致复杂的神经系统后遗症的病例。

IE起病较隐藏，症状、体征大多不典型，缺少特异性表现。CHD合并IE的诊断主要凭据病史、症状、体征和血培养、超声心动图。

其中，发热为其最主要的表现，多以中高热为主，热型不规则，持续时间长，大多2周以上，有报道平均约74.5天。

但随着抗生素的应用，发热多表现为中低热，常伴有乏力、贫血、白细胞增高、心脏杂音、皮肤黏膜出血斑或脾大、重要脏器栓塞、心力衰竭等。

有学者提出：若CHD患者有下列情况时注重考虑合并IE： （1）原因不明的发热连续2周以上且抗感染治疗效果不满意，伴白细胞、CRP明显升高；（2）无法解释的栓塞；（3）贫血、肝脾肿大；（4）原有CHD无法解释的急性心力衰竭；（5）原本已有的心脏杂音发生变化。

血培养阳性是诊断CHD合并IE的主要依据之一，未使用过抗生素治疗的IE阳性率可大于等于90%，但 临床上实际阳性率并不高，主要由采血前抗生素的使用、采血及血培养技术不达标等导致。

超声心动图作为IE主要诊断方式，经胸超声心动图的准确性与手术后病理检查的符合率可达96.23%， 主要检测是否有赘生物，明确赘生物的位置、个数、大小以及形状，并检查各处心脏瓣膜的状况等。

赘生物的长度是对IE患者产生栓子及栓塞并发症的主要预测因素之一，具有重要的临床意义，赘生物6mm者，其并发症发生率10%，11mm者50%，16mm者几乎100%。

对诊断有困难、表现不典型、血培养阴性但高度怀疑IE的病人，积极抗生素治疗同时反复行心脏超声检查，可提高检出率。

经食道超声心动图比经胸超声心动图能更清楚呈现出瓣膜的构造，检查出病变的瓣膜及并发症， 可以探测出1-1.5mm的赘生物，其阳性率可达99%-100%，所以对于考虑IE又无法明确者可使用经食道超声心动图进一步检查四。

CHD合并IE的治疗

明确诊断CHD合并IE后当尽早、足疗程使用抗生素。 研究显示，目前致病菌以草绿色链球菌及金黄色葡萄球菌为主，对血培养结果出来前或者血培养阴性的CHD合并IE经验性治疗时，主要选择针对这两种细菌为主的G+球菌。

认为选择耐葡萄球菌青霉素和氨基糖苷类联合应用可杀灭多数细菌。青霉素及万古霉素合用几乎对所有致病菌100%敏感。 万古霉素联合阿米卡星用于治疗血培养及赘生物培养阴性的CHD合并IE的患儿效果满意。

做过心脏手术的患儿，可经验性首选针对G+球菌的抗生素，未曾做过手术的患儿，首选主要针对G-球菌的抗生素。血培养阳性者凭据药敏结果选择敏感抗生素。MRSA所致IE可首选万古霉素。

使用抗生素的时间凭借所感染细菌决定，但一般是4-6周，有必要适当延长时间以确保达到有效杀灭赘生物内细菌的杀菌浓度。

随着抗生素的应用和微生物学的发展，内科治疗取得了大成果，但单纯内科治疗IE死亡率依旧高，手术时机的掌握是外科手术治愈CHD合并IE的关键，可根据病情选择急诊、亚急诊及平诊手术。

(1)超声心动图检查出瓣膜赘生物，不能控制的肺水肿、心源性休克、怀疑肺、肾等器官发生栓塞或外周血管栓塞等，当急诊手术；（2）若感染无法得到控制、已发生栓塞且左心瓣膜赘生物大于1cm、心力衰竭无法控制等，就限期手术；

（3）对抗感染治疗有用、血培养阴性、重要器官功能稳定，可以抗炎4〜6周后择期手术；（4）若抗感染治疗期间发生病情迅速剧烈加重，该即刻急诊手术。

但CHD合并IE手术的风险也较高，须慎重评估手术危害和益处，当根据患儿自身情况选择手术时机，制定最好的治疗措施。

出现下列情况时应积极手术治疗： （1）感染不能控制；（2）心功能不全；（3）右心合并左心IE；（4）充血性心力衰竭合并左心功能损害；（5）超声心动图检出瓣膜赘生物，或赘生物使得瓣膜狭窄或关闭不全；

（6）赘生物直径大于10mm；（7）发生体、肺栓塞，但脑栓塞出现脑出血或脑梗死时4周后手术也许更佳；（8）主动脉瓣周围脓肿伴房室传导阻滞；（9）主动脉假性动脉瘤；（10）瓣周漏或瓣膜周围脓肿；（11）瓣膜中度以上反流；（12）瓣周感染致瓣膜穿孔；（13）耐药细菌或真菌引起的感染。

超声一旦检出心内赘生物，如果全身条件能够接受手术，不考虑赘生物大小、是否仍在发热、抗感染时间是否够，均当积极行手术。

CHD合并IE术中应详细检查所累及的心脏瓣膜、检查瓣膜周围的病变、估计赘生物的大小、明确赘生物的部位， 尤其是仔细检查明确是否还并发心脏内其他的畸形，须完全清除心脏内的感染病灶，防止感染迁延或反复，修复或者重建已损伤的瓣膜。

尽最大努力争取能最大程度上修复或保留瓣膜功能和损坏的心血管腔，并同时矫治心内畸形。 术中先完全摘除赘生物，并完全清除已受感染的组织,小心使用电凝烧灼可疑的感染组织，再局部使用稀释的碘伏液、生理盐水甚至抗生素溶液反复交替冲洗创面。

如果赘生物累及到瓣膜，行外科手术时，原则上应尽量彻底清除赘生物，在此基础上，尽最大能力保全瓣膜的功能和结构；若二尖瓣、三尖瓣受累致瓣膜损毁，应该重建瓣叶结构；若导致了瓣环扩大，可以将心包条用戊二醛固定后环缩瓣环；

若导致了瓣叶的缺损，修补重建瓣叶结构时尽量使用自体心包片；如果是主动脉瓣受累致损毁，需完全清除周围受感染的组织,如果瓣膜周围有脓肿形成，还需完全清除周围脓液四。

有如下建议： 1.对三尖瓣、肺动脉瓣IE者，彻底清除病灶后，尽可能行瓣膜成形术；2.对二尖瓣、主动脉瓣IE者常行置换术；3.儿童心脏瓣膜置换术须慎重；需行瓣膜置换的儿童主要是自身有先天性瓣膜发育不良。

在进行外科手术的基础上，若血或术中赘生物培养阳性，术后需经静脉使用有效抗生素至血培养转为阴性后4〜6周；若血或术中赘生物培养阴性，需静脉使用抗生素4〜6周；若真菌性IE或人工瓣膜置换术后，静脉应再使用2〜4周左右的抗生素。

由于每个患儿的病情不一样，每种抗生素的药效有差异，所以在临床上，当根据患儿的具体情况坚持个体化的用药原则来使用抗生素。

介入手术治疗

随着介入技术的发展，对部分CHD合并IE患者进行介入治疗也能达到较好疗效，但需合理有效的抗生素使用4〜6周，使赘生物局部机化、粘连，在病情允许的前提下， 停药观察6个月IE不复发，经胸超声心动图监测赘生物无增大、无新赘生物形成再行介入治疗。

术中可能有赘生物脱落发生栓塞的风险，术后需监测赘生物有无变化，有无中毒症状出现。若病情变化，则需外科手术修补同时切除赘生物。

CHD合并IE的预后分析

CHD合并IE远期不良预后的因素包括： 年龄小于两岁、无热期大于十天、葡萄球菌感染、血培养阴性或院内感染、赘生物直径大于1cm、左心瓣膜损害伴返流、需修复瓣膜、缺乏早期外科治疗及伴神经系统症状、并发贫血、心律失常、严重心力衰竭、脑栓塞、肺栓塞等。

草绿色链球菌感染导致的IE比其他微生物感染预后好。法络四联症或肺动脉瓣闭锁合并IE的患儿死亡率最高。

CHD合并IE的预防

美国心脏协会出版预防指导方针EL为减少IE的发生，在牙科操作及未成年人侵入性操作之前须预防性应用抗生素。

日常活动频繁接触细菌和不卫生的生活习惯比手术操作更易引起IE，因此保持口腔及皮肤健康和卫生可减少日常生活引起菌血症的发生，比牙科操作前预防性应用抗生素更有意义。

有调查报道印，患CHD合并IE患儿的父母对IE的认识及预防等相关知识的了解是相对不足的，有必要采取措施加强CHD合并IE及预防相关知识的咨询和教育。

综上所述，CHD合并IE的诊治仍是临床上急需解决的难题，早期诊断，减少误诊率，合理应用抗生素和外科治疗， 正确掌握手术时机及把握手术指针，完全清除感染病灶，同期矫治心脏畸形及正确处理并发症是提高疗效的关键。