特定临床情况
抗血小板药物不耐受或过敏 — 氯吡格雷可用于因过敏或胃肠道不适而无法耐受阿司匹林(包括复方阿司匹林-缓释双嘧达莫)的患者。如果其他药物没有条件获得或不耐受，可选择西洛他唑。少数不能使用其他一线药物的患者也可使用替格瑞洛，例如，对阿司匹林过敏且不耐受氯吡格雷或有氯吡格雷CYP2C19弱代谢基因型的患者。
接受颈动脉血运重建的患者 — 大多数接受颈动脉内膜切除术的患者使用阿司匹林(81-325mg/d)单药治疗，术前开始用药并无限期继续使用，除非有长期抗凝指征(如合并房颤)，而大多数接受颈动脉支架术的患者使用阿司匹林+氯吡格雷治疗30日，之后采用长期单药抗血小板治疗。抗血小板治疗在颈动脉内膜切除术或颈动脉支架术患者中的应用详见其他专题。
东亚族群患者 — 随机对照试验数据显示，西洛他唑对东亚人群脑卒中的二级预防安全有效。因此，西洛他唑可用于东亚族群患者的抗血小板治疗。疗效可能与非东亚人群中的相似，但数据极为有限。
有抗凝指征的患者 — 一般来说，有房颤或其他需要抗凝的疾病导致缺血性脑卒中或TIA病史的患者，由于出血风险增加，不给予抗血小板治疗。
需注意，隐源性脑卒中病史，包括不明原因栓塞性脑卒中(embolic stroke of undetermined source, ESUS)，通常不是抗凝的指征，大多数这类病例首选抗血小板治疗。
冠状动脉疾病患者 — 一些冠状动脉疾病患者有长达12个月的双联抗血小板治疗指征(如，近期植入冠状动脉支架、急性冠脉综合征)或抗血小板和抗凝联合治疗指征，详见其他专题。
应个体化制定这些患者的抗血栓治疗决策，需请神经科和心脏科会诊，还需考虑患者的意愿。
长期双联抗血小板治疗的脑卒中预防作用有限 — 对于绝大多数非心源性脑卒中或TIA患者，我们推荐 不要 联用阿司匹林和氯吡格雷进行长期脑卒中预防，因为与两者单用相比，联合治疗并无更大疗效且会显著增加出血并发症的风险。
联合抗血小板治疗在其他情况下的作用有限。例如，对于有近期急性心肌梗死、其他急性冠脉综合征或动脉支架置入(包括颈动脉支架术)的特定患者，采用阿司匹林+口服血小板P2Y12受体阻滞剂(即氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷)治疗。在这些情况下，患者大多不会无限期进行双联治疗；确切的疗程受出血和缺血风险的评估结果影响。值得注意的是，由于有TIA或脑卒中病史的患者出血风险增加，一般避免使用普拉格雷；对于有TIA或脑卒中病史的患者，基本上没有替格瑞洛使用的长期数据。
在这些情况下应用抗血小板联合治疗的推荐将在别处讨论。
预防胃十二指肠毒性 — 对于抗血小板药物所致胃十二指肠毒性风险增加的患者，特别是年龄≥75岁的患者，可以同时使用质子泵*制剂抑**。
停止抗血小板治疗的风险 — 高危患者停用抗血小板治疗可能会增加脑卒中风险。一项研究发现，289例因脑梗死而住院的患者中有13例在之前不久停用抗血小板治疗；大多数患者此前一直使用阿司匹林。这13例患者都在脑卒中发作前6-10日内停用抗血小板药，这一时程与受抑制血小板的已知寿命(约10日)一致。另外，一项比较309例脑卒中患者与309例匹配对照者的病例对照研究发现，停用阿司匹林会导致TIA或缺血性脑卒中风险显著增加(OR 3.4，95%CI 1.08-10.63)。
抗血小板治疗失败 — 治疗失败是指尽管遵医嘱使用推荐剂量的抗血小板治疗但仍出现血栓性或缺血性事件(如脑卒中、TIA或其他心血管闭塞事件)。部分专家倾向于用“突破性脑卒中”一词来描述接受抗血小板治疗仍出现的脑卒中。
● 原因 –抗血小板治疗失败的原因可能包括抗血小板药物无反应或抵抗、其他机制引起的脑卒中、合并的可纠正脑卒中危险因素控制不良(如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟和运动不足)，以及存在不可纠正的危险因素(如年龄增长)。
据报道，患者不依从抗血小板治疗是表面上抗血小板药物抵抗的最常见原因。对阿司匹林无反应和抵抗的问题，以及肠溶衣对抗血小板活性的影响，详见其他专题。
● 重新评估 –抗血小板治疗失败时，应确定脑卒中的准确机制，包括对抗血小板治疗不太可能达到最佳治疗效果的机制进行全面评估，例如房颤、反常栓塞、血流动力学不足、炎性或感染性血管病变、高凝状态(如癌症所致)，以及某些遗传疾病。
● 实验室检查的作用 –对于抗血小板治疗失败的患者，无论是通过实验室评估还是基因检测，常规评估阿司匹林或氯吡格雷抵抗的作用尚未得到证实。
● 治疗注意事项 –突破性缺血性脑卒中的最佳抗血小板方案还不明确，选择包括通过更换为其他抗血小板药物来调整抗血小板方案或继续现有方案。
当机制最有可能是非心源性缺血性脑卒中时，急性期可能需要阿司匹林+氯吡格雷的短期DAPT，详见流程图，之后使用阿司匹林、氯吡格雷或阿司匹林-缓释双嘧达莫进行长期单药抗血小板治疗。一般而言，我们建议改用另一种与患者最近一次脑卒中发生时所用药物不同的抗血小板药物。优化其他主要心血管危险因素的治疗也很重要(如高血压、血脂异常和糖尿病)。这些内容详见其他专题。