患者女，53岁，河南省信阳人。
一、李小勇脑脊液科入院前病史
患者于2020年11月8日无明显诱因出现间断头痛。发病5天后，即2020年11月13日到当地的河南省潢川县某医院行头颅CT检查（ 图-1 ）发现左侧丘脑病变。
图-1： 2020年11月13日头CT
患者病情逐渐加重，出现精神差，饮食差。在当地医生建议下到湖北省武汉市的某三甲医院就诊。于发病后9天即2020年11月17行增强核磁共振检查，发现左丘脑病变明显强化（ 图-2 ）。当地医生建议手术治疗，但患者担心手术风险较高，于发病后13天即2020年11月21日转到北京某脑科医院。
图-2： 2020年11月17日增强头核磁
入院当天，患者出现恶心、呕吐数次，意识变差呈昏睡状态，强刺激才能睁眼。复查头颅CT见左侧丘脑病变增大，周围水肿明显，脑室扩张（ 图-3 ），医生给予脑室穿刺外引流术。
图-3： 2020年11月21日头CT
脑室外引流术后第2天即2020年11月22日早上8点，患者好转为清醒，复查头颅CT见左侧脑室缩小（ 图-4 ）；但患者出现发热，引流出的脑脊液浑浊，医生考虑患者丘脑病变为脑脓肿，给予头孢曲松抗炎治疗。
图-4： 2020年11月22日头CT
但当天晚上21:00，意识再次变差为嗜睡，复查头颅CT见脑室扩张（ 图-5 ），考虑脑室引流不通畅，给予调整引流管后引流好转。
图-5： 2020年11月22日晚上头CT
发病后19天，脑室外引流后6天，即2020年11月27日，仍有发热，精神稍差，脑脊液细菌培养提示为少动鞘氨醇单胞菌，给予美罗培南抗炎治疗。
发病后21天，脑室外引流后8天，即2020年11月29日，复查头颅CT见左侧脑室较前（2020年11月22日）缩小（ 图-6 ），继续抗炎及脑室外引流治疗。
图-6： 2020年11月29日头CT
发病后24天，抗炎及脑室外引流治疗后11天，即2020年12月2日，精神仍差，间断发热，体温38℃左右，复查头颅增强核磁（ 图-7 ）见左侧丘脑脓肿病灶环形强化，同时左侧脑室枕角及小脑表面可见强化（感染），提示感染较前范围扩大。
图-7： 2020年12月2日头增强核磁
脑室外引流结合抗炎治疗后第13天（2020年12月4日）和15天（2020年12月6日），患者意识仍呈嗜睡至昏睡状态，病情无明显好转，复查头颅CT见左侧丘脑病变周围水肿较前好转，但脑室仍扩张明显（ 图-8、图-9 ）。
图-8： 2020年12月4日头CT
图-9： 2020年12月6日头CT
患者一直呈嗜睡至昏睡状态，强刺激才能对答，仍发热，体温持续在38℃左右。于发病后29天，抗炎及脑室外引流治疗后16天，即2020年12月7日，进行了左额开颅丘脑脓肿清除术，术中经皮层造瘘口留置脑室内引流管；术后当天头CT（ 图-10 ）呈术后改变。
图-10： 2020年12月7日头CT
脓肿清除术后第1天，2020年12月8日，意识障碍较术前加重，呈朦胧状态，不能对答；复查头颅CT见术区少量出血，左侧脑室颞角明显扩张（ 图-11 ）；当天紧急行左侧脑室颞角穿刺外引流术。
图-11： 2020年12月8日头CT
脓肿清除术后第3天，颞角外引流术后第2天即2020年12月10日，意识仍呈朦胧状态，刺激睁眼，简单配合动作，复查头颅CT呈术后改变，但右侧脑室 较前明显扩张（ 图-12）； 当天行加行右侧脑室穿刺外引流术。
图-12： 2020年12月10日头CT
脓肿清除术后第5天，颞角外引流术后第4天，右侧脑室穿刺术后2天，即2020年12月12日上午，意识进一步变差，呈浅昏迷状态，复查头颅CT（ 图-13 ）见脑室缩小，但术区水肿明显；当天下午意识又有恶化，再次复查头颅CT（ 图-14 ）见术区水肿明显加重，转入ICU进一步治疗，并于当天进行了气管切开术。
图-13： 2020年12月12日上午头CT
图-14： 2020年12月12日下午头CT
经治疗后患者病情稍好转，可自动睁眼，刺激肢体可活动。左侧脑室引流管因无引流液流出，于脓肿清除术后7天，即2020年12月15日给予拔除。
脓肿清除术后第8天，左侧颞角外引流术后第7天，右侧脑室穿刺术后5天，即2020年12月16日复查头颅CT见术区出血开始吸收，但水肿仍明显，脑室无扩张（ 图-15 ）。
图-15： 2020年12月16日头CT
患者体温正常，仍呈朦胧状态，可自动睁眼，刺激肢体可活动。脓肿清除术后第13天，左侧颞角外引流术后第12天，右侧脑室穿刺术后10天，即2020年12月21日，复查头颅核磁（ 图-16 ）见脑室缩小，丘脑脓肿病灶缩小，左侧脑室枕角和小脑表面的强化灶消失，提示颅内感染好转。
图-16： 2020年12月21日头增强核磁
脑脓肿清除术后第15天，左侧颞角外引流术后第14天，右侧脑室穿刺术后12天，即2020年12月23日，复查头颅CT见术区脑水肿较前（2020年12月16日）减轻（ 图-17 ）。
图-17： 2020年12月23日头CT
2020年12月24日再次复查头颅CT较前无明显变化（ 图-18 ）。
图-18： 2020年12月24日头CT
患者意识虽无明显好转，但病情稳定。脑脓肿清除术后第17天，左侧颞角外引流术后第16天，右侧脑室穿刺术后14天，即2020年12月25日，拔除左侧颞角引流管。拔除左侧颞角引流管后3天，复查头颅CT见术区水肿明显，左侧脑室颞角稍扩张（ 图-19 ）。
图-19： 2020年12月28日头CT
脑脓肿清除术后第23天，拔除外左侧脑室颞角引流管后第6天，即2020年12月31日，患者再次出现昏迷，复查头颅CT（ 图-20 ）见左侧脑室颞角扩张，右侧脑室引流管脱出。当天再次行左颞角穿刺引流术，同时调整右侧脑室引流管深度后引流通畅。
图-20： 2020年12月31日头CT
第二次左侧颞角引流术后第1天，即2021年1月1日，患者神志明显好转，清醒，可遵嘱动作，复查头颅CT见各脑室较前均缩小（ 图-21 ）。
图-21： 2021年1月1日头CT
患者无发热，可遵嘱动作，于脑脓肿清除术后第29天，右侧脑室穿刺术后26天，第二次左侧颞角引流术后第6天，即2021年1月6日，夹闭右侧脑室引流管观察。
但夹闭引流管后2天，即2021年1月8日，患者意识变差，呈模糊状态，不能遵嘱动作，复查头颅CT见右侧脑室扩张（ 图-22 ），于是开放右侧脑室引流管继续引流。
图-22： 2021年1月8日头CT
此后患者神志清楚，可遵嘱动作，无发热。于发病后65天，即脑脓肿清除术后第36天，右侧脑室穿刺术后33天，第二次左侧颞角引流术后第13天，即2021年1月13日，行右侧脑室腹腔分流术。
脑室腹腔分流术后第1天，即2021年1月14日，患者神志清楚，复查头颅CT见右侧脑室稍扩张，左侧脑室颞角仍可见保留的外引流管（ 图-23 ）。
图-23： 2021年1月14日头CT
但脑室腹腔分流术后第4天，即2021年1月17日，患者出现发热，体温38.1℃，复查头颅CT呈术后改变（ 图-24 ），给予万古霉素抗炎治疗。
图-24： 2021年1月17日头CT
于脑脓肿清除术后第41天，第二次左脑室颞角引流术后第18天，脑室腹腔分流术后第5天，即2021年1月18日，拔除左侧脑室颞角外引流管。
脑室腹腔分流术后第6天，拔除左侧脑室颞角外引流管后1天，即2021年1月19日患者发热好转，病情平稳。复查头颅CT见左侧脑室颞角较前稍扩张（ 图-25 ）；继续观察。
图-25： 2021年1月19日头CT
但发病后77天，即脑脓肿清除术后第48天，脑室腹腔分流术后第12天，即2021年1月25日，患者出现精神变差，同时呕吐1次。复查头颅CT较前（2021年1月19日）无明显变化（ 图-26 ）。
图-26： 2021年1月25日头CT
次日，即2021年1月26日，患者精神仍差，反应迟钝，呕吐2次。复查头颅CT见左侧脑室颞角稍扩张（ 图-27 ）。
图-27： 2021年1月26日头CT
当天，即发病后78天，即脑脓肿清除术后第49天，脑室腹腔分流术后第13天，即2021年1月26日，行第3次左侧颞角外引流术。但术后患者意识无明显改善。2021年1月28日患者再次出现发热，体温38.4℃，反应迟钝，复查头颅CT见左侧脑室颞角缩小，但右侧脑室较前扩张（ 图-28 ）。第3次左侧脑室颞角引流后脑脊液细菌培养回报为表皮葡萄球菌。给予抗炎治疗。
图-28： 2021年1月28日头CT
经治疗后患者发热好转，神志清醒，于第3次左侧脑室颞角引流后6天，即2021年2月1日，拔除了左侧颞角引流管。但发病后88天，即脑脓肿清除术后第59天，脑室腹腔分流术后第23天，拔除左侧颞角引流管后3天，即2021年2月4日，患者再次发热，体温38.3℃。患者间断嗜睡，复查头颅核磁共振（ 图-29 ）提示左侧脑室颞角扩张。于2021年2月4日，当天行第4次左侧脑室颞角穿刺外引流术。
图-29： 2021年2月4日头核磁
患者术后仍间断发热，呈嗜睡状态，反应迟钝。发病后92天，脑脓肿清除术后第63天，脑室腹腔分流术后第27天，第4次左侧颞角外引流后4天，即2021年2月8日，复查头颅CT见右侧脑室仍稍扩张，左侧脑室颞角缩小（ 图-30 ）。
图-30： 2021年2月8日头CT
发病后94天，在北京某脑科医院治疗81天，行丘脑脑脓肿清除术后第65天，脑室腹腔分流术后第29天，第4次左侧颞角外引流后6天，即2021年2月10日，患者仍间断发热，反应迟钝，在主管医生的推荐下，患者转入北京北亚骨科医院的李小勇脑脊液科。
二、李小勇脑脊液科治疗经过及结果
2021年2月10日，入院时：神志昏迷，刺激可睁眼，四肢刺痛后可轻微活动，肌力2级，左颞部带外引流管，引流液不多，稍浑浊（ 图-31 ）。
图-31： 2021年2月10日
入院当天复查头CT见右侧脑室额角内分流管，脑室扩张；左侧颞角可见外引流管（ 图-32 ）。
图-32： 2021年2月10日头CT
于入院当天行脑室腹腔分流管拔除+脑室外引流术，同时拔除了左颞角引流管。术后第2天即2021年2月12日，复查头颅CT见引流管位置满意，右侧脑室仍稍扩张（ 图-33 ）。患者病情平稳，无发热，神志模糊。
图-33： 2021年2月12日头CT
术后第8天，即2021年2月18日，复查头颅CT见右侧脑室缩小，左侧脑室稍扩张（ 图-34 ）。脑脊液细菌培养结果回报为表皮葡萄球菌，但患者无发热，神志逐渐好转，由入院时的刺痛睁眼好转为可自动睁眼，左侧肢体可遵嘱活动（ 图-35 ）。
图-34： 2021年2月18日头CT
图-35： 2021年2月19日
脑室外引流术后12天，即2021年2月22日，患者病情进一步好转，精神改善，左侧肢体由入院时的仅能轻微活动2级肌力恢复到能和医生打招呼的4级肌力，但右侧肢体肌力仍差，肌力仍为2级（ 图-36 ）。
图-36： 2021年2月22日
发病后108天，入脑脊液科治疗14天，即2021年2月24日，患者病情稳定，无发热，脑脊液细菌培养阴性，提示颅内感染的表皮葡萄球菌得到控制。复查头颅CT见右侧脑室缩小，左侧脑室颞角较前无明显变化（ 图-37 ），当天行右侧脑室腹壁外引流术。
图-37： 2021年2月24日头CT
脑室腹壁外引流术后第1天，即2021年2月25日，复查头颅CT见脑室系统缩小，左侧脑室颞角较前无明显变化，左侧脑室颞角及三角区周围仍明显水肿（ 图-38 ）。患者病情稳定，可遵嘱动作，但反应稍慢（ 图-39 ）。
图-38： 2021年2月25日头CT
图-39： 2021年2月25日
患者病情稳定，神志清楚，但一直对言语反应慢，于发病后115天，入脑脊液科治疗21天，即2021年3月3日，复查头CT见左颞角仍呈稍扩张，左侧脑室颞角及三角区周围仍明显水肿（ 图-40 ）。
图-40： 2021年3月3日头CT
于2021年3月3日当天行左侧脑室颞角腹壁外引流术。左侧脑室颞角引流术后第1日，即2021年3月4日，复查头颅CT见左颞角缩小，颞角引流管位置满意（ 图-41 ）。
图-41： 2021年3月4日头CT
入脑脊液科治疗44天，右侧脑室引流术后44天，左侧脑室颞角引流术后23天，即2021年3月26日，患者意识逐渐好转，精神好，入院后恢复较慢的右侧肢体恢复自主活动，肌力由入院时的2级恢复至4级（ 图-42 ）。
图-42： 2021年3月26日
入脑脊液科治疗50天，右侧脑室引流术后50天，左侧脑室颞角引流术后29天，即2021年4月1日，患者呕吐1次，复查头颅CT见右侧脑室稍扩张（ 图-43 ），考虑引流欠通畅，给予调节后引流好转。
图-43： 2021年4月1日头CT
入脑脊液科治疗51天，患者体温不高，精神好，可经口进食（ 图-44 ）。
图-44： 2021年4月2日
入脑脊液科治疗56天，右侧脑室引流术后56天，左侧脑室颞角引流术后35天，即2021年4月7日，复查头颅CT见双侧脑室缩小，左侧脑室颞角及三角区周围水肿较前明显减轻（ 图-45 ）。于次日即2021年4月8日行双侧脑室腹腔分流术。
图-45： 2021年4月7日头CT
于脑室腹腔分流术后11天即2021年4月19日复查头颅CT未见异常（ 图-46 ），拔除了气管切开套管。
图-46： 2021年4月19日
经李小勇脑脊液科治疗69天即2021年4月20日（但外院治疗81天仍无效），患者病情稳定，经口进食顺畅，四肢可活动，但仍不能下地行走，患者出院回家疗养（ 图-47 ）。
图-47： 2021年4月20日
三、出院后随访
出院回家后2个月即2021年6月21日，患者恢复到半自理能力，能独自站立，自己吃饭，在家人帮助下可行走；复查头颅CT 未见异常（ 图-48 ）。
图-48： 2021年6月21日
（完）