历来写健康科普，写得太深无人读；写得太浅又遭人鄙。若是有生动的患者就诊故事，倒是好看多些。只是并非每一位患者都会有故事，尤其患上痛风的人，要么因为暴食，要么因为暴饮，要么尿轻喝奶茶……论起患病经历，也就是衣食住行这些平常小事诱发。

痛风患者不爱讲这些，尽管他们心中也在乎，想明白自己究竟是什么原因引起的。医生看诊，也多要仔细，认真的医生会问：年龄、性别、体重、饮食特点、是否饮酒、工作特点、是否受压、家族遗传史，这还只是一般情况；又问痛风发作的时间、持续时长、发作次数、发作部位、发作前的诱发因素；再问发作前有没有吃药、发作时有没有止痛、发作后有没有降尿酸。

我有一位病人，43岁的何先生倒是对我的问题对答如流，不过他也会反问我问题：“刘医生，我痛风的时候吃过些药，不过不是吃的秋水仙碱。你猜猜我吃的什么药？”

这是在考我的痛风临床诊疗经验，以我看诊过的病人来回答他：“你怕秋水仙碱有副作用，所以吃碳酸氢钠和别嘌醇，不知道我说得对还是不对？”

何先生颇有些惊讶，但对我来说不足为奇。不少痛风患者对秋水仙碱有些担心，因为其确实有不良反应，但难道就要因此讳疾忌医或是拒绝这种药吗？若是秋水仙碱真有那么大的副作用，是不是在各种诊疗指南中就应该将它剔除出来呢？可是别嘌醇和碳酸氢钠真的就适合痛风急性发作时服用吗？难道这两种药就安全？且听我一一道来。

药物治疗请遵医嘱，而不是自行用药

秋水仙碱是急性痛风治疗一线药，也确实有不良反应

中华医学会内分泌学分会《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》指出：“秋水仙碱是第一个用于痛风抗炎镇痛治疗的药物，目前仍是痛风急性发作的一线用药。研究显示，与大剂量用药相比，小剂量秋水仙碱治疗急性痛风同样有效，且不良反应明显减少。”

秋水仙碱是治疗急性痛风性关节炎的一线药物，也是传统的特效药物，在痛风发作时，服用时间越早越好。秋水仙碱用于痛风急性发作的治疗，已经有2000多年的历史，古希腊和古埃及时期就开始使用。

秋水仙碱是急性痛风发作消炎止痛的一线用药

其作用机制是与白细胞微管蛋白的亚单位结合形成二聚体，阻止有丝分裂纺锤体的形成，同时影响胞内细胞器移动和物质转运，阻止趋化因子的释放，让多形核白细胞的游动、趋化、黏附及吞噬活动降低，从而达到消炎镇痛的目的。

一般来说，在发病的24小时内应用秋水仙碱最明显，因为秋水仙碱不能阻止已经开始的炎症反应。

秋水仙碱有没有毒性呢？有。因为其有效量和中毒量非常接近。早先用于治疗急性痛风性关节炎时，约有80%以上服用秋水仙碱会出现腹痛、腹泻等消化道中毒症状。这也是有些患者对秋水仙碱避而远之的原因。

但是，秋水仙碱的不良反应或者副作用只有这些吗？当然不是。我在这里总结了一下包括腹泻和腹痛在内的不良反应：

• 胃肠道症状：腹痛、腹泻、呕吐、食欲缺乏是最常见的不良反应，严重者可以造成脱水及电解质紊乱等表现。
• 肌肉、周围神经病变：出现近端肌无力、血清肌酸磷酸激酶增高，周围神经轴突性、麻木、刺痛和无力等，一般不多见。
• 骨髓抑制：出现中性细胞下降、血小板减少、再生障碍性贫血等。
• 休克：表现为少尿、血尿、抽搐及意识障碍，早先研究证明出现休克后死亡率较高。
• 其他：脱发、皮疹、发热及肝损害等。

所以秋水仙碱的使用是有禁忌的，一般来说骨髓功能低下、肝肾功能不全、孕妇、哺乳期妇女及透析者禁用。年老体弱、骨髓造血功能不全、严重肾功能不全、严重心功能不全、胃肠道有疾病者慎用。

秋水仙碱说明书上对不良反应的说明

别嘌醇和碳酸氢钠可以降尿酸，但不能消炎镇痛

中华医学会内分泌学分会《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》指出：“别嘌醇是第一个用于高尿酸血症和痛风患者的黄嘌呤氧化酶*制剂抑**，具有良好降尿酸效果，尤其适用于尿酸生成增多型的患者。多国指南均推荐别嘌醇为高尿酸血症和痛风患者降尿酸治疗的一线用药，建议从小剂量起始，并根据肾功能调整起始剂量、增量及最大剂量。”

别嘌醇是抑制尿酸合成的药物，作为黄嘌呤氧化酶抑制药，其和非布司他、奥昔嘌醇、托匹司他等都是降尿酸的用药。别嘌醇及其活动代谢产物羟嘌呤醇分别和次黄嘌呤、黄嘌呤竞争与黄嘌呤氧化酶结合，从而抑制次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，减少尿酸的生成，降低血尿酸。

别嘌醇有超敏反应，包括重症多形红斑、大疱性表皮坏死松解、剥落性皮炎等。而发生超敏反应的危险因素有HLA-B*5801，在汉族人中携带该基因的频率为10%~20%。所以一般建议使用别嘌醇前做该基因检测，如果是阳性不推荐使用。而另外一方面，慢性肾功能不全患者也尽量少使用别嘌醇。

需要说明的是，别嘌醇并没有消炎止痛的作用，包括碳酸氢钠也一样。这两种药物都只能作为降尿酸的常规药物。

别嘌醇是抑制尿酸合成的药物

碳酸氢钠一般和促进尿酸排泄的药物苯溴马隆一起使用，这是因为高尿酸血症患者的尿液常常呈酸性。我们都知道尿液中的尿酸存在游离尿酸和尿酸盐两种形式，作为弱有机酸，尿酸在碱性环境中可以转化为溶解度更高的尿酸盐，有利于尿酸的溶解和从尿液排泄，减少尿酸沉积造成的肾损害。

所以在治疗痛风时，医生会建议检测尿液酸碱度，如果尿液pH值在6.0以下，医生会建议简化尿液，让pH值维持在6.2~6.9之间，同时建议多喝水保持每日尿量≥2000ml。而停药时机，则是尿pH值高于7.0，因为尿液过度碱化，就容易形成草酸钙或其他类型肾结石，这样不利于降尿酸。

碳酸氢钠主要用于碱化尿液促进尿酸排泄

消炎止痛不止秋水仙碱，正确用药才是关键

碳酸氢钠可以用于痛风的每个时期，别嘌醇则不能，一般也不推荐痛风急性发作期使用，因为这样可能因为血尿酸波动大导致疼痛缓解时间延长。所以建议疼痛缓解2周以后再开始降尿酸治疗。当然，如果是急性痛风性关节炎反复发作，而且两次发作间隔比较近，没有间歇期，这个时候可以在抗炎的同时起始小剂量降尿酸药物治疗。

秋水仙碱的传统用法都是痛风的“特效药”，而且剂量较大，容易出现骨髓抑制、肝坏死、肾衰竭等。所以近年来传统用法已经被淘汰，取而代之的是：首剂口服1.0mg，1小时后再用0.5mg，12小时后0.5mg每日两次，连续用药直到痛风急性症状缓解。

而且包括秋水仙碱在内的痛风性关节炎抗炎镇痛药物，在降尿酸的同时也可以使用。一般是建议降尿酸治疗前2周，开始小剂量用药，连续使用6个月以上，以避免尿酸降得太快诱发“二次痛风”也就是我们传统说的“溶晶痛”发作。

非甾体抗炎药也是急性痛风发作时的主要药物

一般来说，如果患者使用秋水仙碱预防性治疗，而且14天内使用过负荷量秋水仙碱，那么在急性痛风发作时就不选用秋水仙碱，而是使用非甾体抗炎药或者糖皮质激素·。

当疼痛十分顽固，24小时内疼痛改善不明显，或者治疗24小时后疼痛改善度小于50%，那么就要考虑换另一种药，或者考虑联合用药。联合用药主要包括：

• 口服+外用镇痛药物（局部关节腔内注射）；
• 激素+秋水仙碱；
• 秋水仙碱+非甾体抗炎药；
• 但是激素+非甾体抗炎药物不建议联合用药。

而当疼痛结束后，要立即开始降尿酸治疗。降尿酸治疗前，不建议自行用药，先查尿酸再选药，如果尿中尿酸水平不高，可以用促尿酸排泄药物，比如苯溴马隆和丙磺舒；如果尿酸明显增高，就要用抑制生成的药物，比如别嘌呤、非布司他。

痛风发作时常用药物不良反应和禁忌症