气管支气管结核（TBTB）是发生在气管、支气管黏膜和黏膜下层的结核病，是肺结核的一种分型， 其诊断主要依据纤维支气管镜的镜下所见、肺泡灌洗液检测、组织活检病理结果等。
所以纤维支气管镜在气管支气管结核的诊断及治疗中具有重要作用，本文以气管支气管结核为切入点， 对其发病机制、临床表现、影像学特点及纤维支气管镜的应用等方面进行综述。
一、前言
结核病（TB）是危害我国民众身体健康和生命安全的重大传染性疾病， 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会在2017年修订了新版《肺结核诊断标准》，其中将肺结核定义为发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。
具体分为：原发性肺结核，血行播散性肺结核，继发性肺结核，气管、支气管结核和结核性胸膜炎。 本文从肺结核中的分支—气管支气管结核出发，联系纤维支气管镜在TBTB中的应用，对其进行综述。
二、TBTB的相关机制
1、TBTB与支气管狭窄
既往研究将TBTB的潜在的发病机制概括为以下几点： ①从邻近的肺旁炎症灶中直接侵袭；②从含有结核菌的痰液中植入病原； ③血源性扩散；④支气管内淋巴结的侵蚀；⑤经肺实质向淋巴管周围区域的淋巴引流。
TBTB可以在支气管内形成黄白色干酪样凸起，这种干酪样物可以引起支气管的堵塞，除此之外，其 产生的粘液以及形成的肉芽肿也会引起支气管的狭窄，在气道狭窄而且咳嗽能力较差的儿童中尤为明显。
TBTB的支气管壁周围黏膜充血并严重肿胀， 使支气管腔不断缩小，进一步引起呼吸道完全阻塞并伴有肺萎陷。 支气管纤维化是TBTB的后遗症之一，可能导致永久性支气管狭窄，肺实质破坏。
2、TBTB与IFN-γ
研究表明多发性支气管内病变常见于5岁以下的患儿， 其中婴幼儿是TBTB的易感人群，这可能与婴幼儿的免疫系统尚未成熟有关， 所以怀疑有呼吸系统疾病的患儿应注意进行结核病相关的检测。
分子水平上，结核病与IFN-γ相关， Qinglong Guo等发现肺结核患者肺泡灌洗液中产结核分枝杆菌抗原特异性IFN-γ的CD4+T细胞水平显著高于外周血。
表明积聚在肺实质中的CD4+T细胞增强了结核分枝杆菌感染后的局部免疫反应， 该研究结果指出肺结核患者肺泡灌洗液的 IFN-γ反应程度与细菌载量呈正相关。另外在一例并发EBTB的X连锁无球蛋白血症的病例报道中。
Chihiro Kawakami等分析其机制可能是树突细胞和CD4+T细胞之间的连接因BTK缺陷引起TLR信号改变而受到影响， 静注免疫球蛋白可能会减弱CD4+T细胞中IFN-γ的释放， 淋巴细胞缺陷的患者在感染结核分枝杆菌后释放IFN-γ可能受到抑制。
3、TBTB与黏膜溃疡
TBTB常合并有黏膜溃疡，但是深度坏死性溃疡较少， 最早在19世纪有成人TBTB合并支气管源性癌症的病例报道。 Yuvarajan Sivagnaname指出与感染相关的炎症可能导致癌变。
活化的中性粒细胞产生的活性氧或氮物质可以与DNA结合，诱导遗传损伤和肿瘤转化。 目前研究表明，脆性组氨酸三联体基因的改变可能与慢性肺结核患者的肺癌发生有关。
三、TBTB相关表现
中国疾病预防控制中心回顾性分析中国大陆7年以上的31个省份儿童肺结核数据库并对其时空分布进行描述， 7年间共上报35710例儿童肺结核病例，占所有肺结核病例0.60％， 其中*藏西**发生率最高（每10万儿童中15.95），其次是贵州和*疆新**。
贵州省病例数最多，0-1岁和12-14岁年龄组的病例最多。 所有的肺结核病例中，痰涂片、菌培养和胸部X线异常的阳性率分别是21.5％，21.7％和98.1％。
研究表明5岁以下的儿童易患有TBTB，TBTB呈急性、慢性或者隐匿性起病， 临床表现与病变部位、受累程度及疾病进程等有关， 也可能继发于疾病本身或疾病相关并发症，例如支气管狭窄等。
Nadeem M. Kassam等在病例报道中指出TBTB最常见的症状是咳嗽， 其他包括发热、呼吸困难、咯血、胸痛、全身无力等， 多为非特异性症状，如果非特异症状持续时间较长，可能TBTB的主要预测因素。
四、TBTB少见并发症
乳糜胸是TBTB的少见并发症，Erkan Cakir 等曾对1例4月龄合并乳糜胸的TBTB患儿进行病例报道， 这提示如果存在乳糜胸，需注意是否为TBTB的并发症。
肺放线菌病在临床上通常与其他肺部疾病（如恶性肿瘤和慢性感染）相混淆，因为通常表现为肺部肿块或浸润， 近年来不断有放线菌合并结核分枝杆菌感染的报道。
五、TBTB影像学表现
TBTB早期影像学检查可能无明显异常，但是随着病程进展，尤其在疾病后期， 大多能发现阻塞性肺炎、全肺肺不张和纵隔偏向患侧的影像学改变。
在对152例儿童TBTB影像学表现的研究中，焦安夏等发现99.4％存在肺实变， 59.9％存在纵隔或肺门淋巴结肿大，22.3％存在纵隔或肺门淋巴结肿大或肺实质性钙化。
TBTB胸部X线可能存在肺门不对称表现， 但是单一的影像改变常常被忽略，导致延迟诊断或漏诊， LamNguyenHo 等对5例因未能在胸部X线上发现单侧肺门异常的TBTB进行病例报道。
按照咽炎、支气管炎或肺炎的诊断进行治疗并无好转， 后于专科医院行支气管镜检查发现为TBTB，该研究表明胸部X线如果有肺门不对称的改变， 可能提示存在TBTB，而支气管镜检查对最终诊断具有重要意义。
六、纤维支气管镜在TBTB中的应用
纤维支气管镜对发现和治疗TBTB具有重要意义， 近年来纤维支气管镜技术不断发展，已更多地应用于呼吸系统疾病的诊治， 不仅能提高TBTB诊断率，还有助于与其他疾病进行鉴别。
纤维支气管镜在诊断儿童TBTB中起着重要作用， 不仅可以通过直观观察支气管内病变来提供快速诊断，还可以提供病原学和病理学研究的样本。
Yasemin Gokdemir 等对14年间行纤维支气管镜检查的2600 例患儿进行研究分析， 27例诊断为气管支气管结核，11例镜下表现为息肉样肿块，6例为白色干酪样肿块，3例有肉芽组织。
在焦安夏等人关于北京儿童医院8年间157例行纤维支气管镜检查的TBTB病例的回顾性分析中，92.4%的TBTB为肿瘤型， 最易受累的部位是右肺中叶支气管，其次为左肺上叶支气管、右肺上叶支气管、右主支气管。
在行纤维支气管镜检查之前，只有10.2％病例高度怀疑为TBTB，20.4%病例被误诊为肺炎或异物吸入， 所以纤维支气管镜检查对TBTB诊断具有重要意义。
在ArifKut等关于三个儿童胸科中心2555例行纤维支气管镜检查的病例分析中，10％存在支气管内阻塞， 其最常见的原发病是支气管内异物及TBTB， 与既往研究一致的是支气管内梗阻的位置最常见于右支气管，其次是左支气管。
儿童的支气管内径小于成人，因此纤维支气管镜早期诊治TBTB对预防儿童气道阻塞具有重要意义， 需注意的是纤维支气管镜下切除TBTB干酪样肿物时，应有化学性抗结核的治疗， 否则有结核分枝杆菌向周围气道的扩散的可能。
通过纤维支气管镜可对TBTB行电凝治疗，在Caiyun Ni等对山东大学齐鲁儿童医院连续3年间70例气道狭窄或梗阻行电凝治疗相关的研究中，52.3％为TBTB患儿， 电凝可以去除TBTB的增生性肉芽组织和干酪样坏死物质，多次电凝治疗能完全去除这些增生组织。
七、诊断和鉴别诊断
TBTB最常鉴别疾病包括肺炎、支气管哮喘、支气管内异物等，少见的疾病通常以病例报道的形式进行展现。 肺毛霉菌病是一种相对罕见但致命性强的机会性真菌感染，主要发生于免疫功能低下的患者， 支气管内膜毛曲霉菌病是肺毛霉菌病的一种有死亡风险的形式。
支气管内毛霉菌病患者纤维支气管镜下最常见表现是气道狭窄、黏膜红斑和气道阻塞， 与TBTB类似，Minjeong Kim曾报道了一例将支气管内膜毛曲霉误认为气管支气管结核的病例。
Swati Agarwa等关于8月龄婴儿误诊支气管内异物和支气管肺炎的TBTB病例报道中，最初口服阿莫西林抗感染治疗有效， 后因出现发热、咳嗽、呼吸费力1天行胸片检查发现左肺过度通气伴纵膈偏移，后确诊为TBTB。
在有结核感染危险因素的病例中，如果观察到肉芽肿性炎症改变而AFB（耐酸杆菌染色）染色阴性， 检测标本结核分枝杆菌的 PCR 有助于确诊结核病。
八、类固醇的使用
结核病的一线治疗包括异烟肼、利福平等， 因为使用激素可能导致结核菌进一步扩散，所以一般不常规推荐使用激素。 但是在一部分结核患儿中，由于抗结核药物不足以预防免疫相关炎症风暴，临床上皮质类固醇已被用于治疗严重的结核病。
Nihar R. Mishra 等关于525例泼尼松治疗的Meta分析表明，口服泼尼松龙对疾病进程没有影响， 但减少了复查纤维支气管镜检查的次数，感染率显著降低， 因为类固醇具有抗炎作用，有助于防止发生相关并发症。
A. Levin等为期6年的评估EbV治疗耐多药结核病的安全性和有效性的随机临床试验结果提示EbV治疗的应用， 可以显着提高耐多药结核病患者二线化疗方案的有效性。
九、结语
据2021年世界卫生组织关于全球结核病的报道， 2019年新冠肺炎大流行逆转了全球多年来在应对结核病方面取得的进展， 结核病死亡人数十年来首次增加。
由于儿童群体的特殊性， 儿童时期的潜伏结核感染可能在成年后发展为活动性结核感染，所以儿童结核感染应该得到重视， 早发现、早治疗，减少结核病的传播和流行，减轻社会经济负担。