一般状况：

患者男性，年龄80+，身高170+cm，体重60+kg

★ 病程：患者食管-胃癌根治术后近2年，复发，不能进食，吞咽困难，恶心、呕吐。现胸腔胃，残胃肿物，胃体低分化癌，胃左淋巴结、胃底周围淋巴结转移。

★ 既往：寻常型银屑病病史50年，脑梗死病史11年，左腹股沟斜疝术后5年。

★ 诊断：胃癌术后复发、肺内感染

异常指标：

• 红细胞4.11 10^12L ↓
• 红细胞压积39.4 % ↓
• 谷丙转氨酶7.2 IU/L ↓
• 谷草转氨酶13 IU/L ↓
• 总蛋白57.5 g/L ↓
• 白蛋白36.9 g/L ↓
• 前白蛋白157.3 mg/L ↓
• 胆碱酯酶4016 IU/L ↓
• 葡萄糖6.76 mmol/L ↑ （一过性）

营养简况：

• BMI 19.6 kg/㎡，NRS2002≥3分
• 经口顿服米糊50ml*2餐
• 近日进食少，食欲差，进食后恶心、呕吐
• 排少量稀糊便

★ 营养管理任务： ① 逐渐增加患者的能量摄入；② 纠正营养不良；③ 改善生命质量

★ 营养难点： ① 食管长度不足+胃底肿物占位致进食及消化困难；② 患者肿瘤晚期缺乏治疗手段进入姑息治疗；③ 家属照护能力欠佳

营养管理分析：

★ 营养对策：

1、少食多餐，进食流食

2、选择高能量密度肠内营养剂型

3、经口摄入能量不足的部分应用静脉营养补充

4、与护理及主治医生多沟通，尽可能统一家属照护意见

5、根据患者进食困难程度随时调整营养程序

★ 营养管理计划：

静脉营养联合肠内营养制剂经口顿服

↓

完全经口进食，并逐渐过渡至自然食材

↓

家庭流食+营养补充

营养管理——启动期

• 静脉营养联合经口顿服瑞能，依患者耐受增加单餐入量

★ 阶段任务：补充各营养素，保证能量充足摄入

★ 阶段效果：进食量少，患者耐受尚可，排便次数稍有增多，体力有所恢复

营养管理——过渡期1

• 静脉营养联合经口顿服瑞能，依患者耐受增加单餐入量，达阶段目标能量1400kcal/d

★ 阶段任务：逐步推进患者耐受及胃容量

★ 阶段问题：方案推进慢，家属照护随意调整喂养量及内容物，患者单餐入量达70ml后出现反酸、呕吐

★ 营养对策：考虑患者胃底肿瘤情况影响排空，且可能存在胃潴留，建议①调整至低/等能量密度的肠内营养制剂再进行逐步耐受；②请主治医生评估患者胃部情况，若无出血风险可考虑置鼻肠管供给营养；③若存在鼻置管风险，可选择PEJ营养供给模式。

以上对策最终由家属自行选择

营养管理——过渡期2

• 新置鼻十二指肠管，经管持续滴注安素，依患者耐受逐渐提高浓度，阶段目标能量1500kcal/d

★ 阶段任务：启动十二指肠代偿营养支持模式，逐步建立耐受，满足患者能量及营养素需求

★ 阶段效果：患者耐受尚可，家属表自行护理，宣教营养供给模式及注意事项，停止查房

总结

• 根据患者病生理及近期饮食情况，选择适宜起始喂养量
• 患者年龄大，重点考虑递增梯度与耐受关系
• 家属照护意见多时要耐心宣教，必要时可寻求主治医生帮助宣教
• 在患者经口进食无法达到阶段目标时，及时应用管饲供给营养会为患者提供治疗新机遇或是提高生命质量